Хайдер Варрайч - Сердце, которое мы не знаем. История важнейших открытий и будущее лечения сердечно-сосудистых заболеваний

В будущем нам по-прежнему придется наблюдать борьбу, начало которой было положено в тот самый момент, когда медицинские разработки ушли из университетов в сферу бизнеса. Одна сторона в этом противостоянии призывает относиться к новшествам сдержанно, с долей скептицизма, другая – сулит инновации и движение вперед. Скептики критикуют тех ученых, которые присоединились ко второму лагерю, за участие в финансовом конфликте интересов и обвиняют их в том, что индустрия для них важнее пациентов. Индустрия, в свою очередь, ввела другой термин – «интеллектуальный» конфликт интересов. И фармацевтическая индустрия даже добилась исключения ряда выдающихся исследователей из консультативных групп Управления по контролю пищевых продуктов и лекарств, потому что те ранее высказали сомнения в том, что некоторые изделия прошли адекватную оценку [322].

Силы, которые стремятся пропихнуть новые лекарства и оборудование любыми способами, утверждают, что законы США, за исполнение которых отвечает FDA, препятствуют инновациям. Они часто ссылаются на Европу, где путь к признанию новой разработки был раньше гораздо менее тернистым. Только при этом они не упоминают, сколько опасных новшеств европейские пациенты опробовали на себе из-за таких нестрогих стандартов. Среди этих разработок были и вызывающие рак грудные импланты, и взрывающиеся в желудке баллоны для похудения, и множество бесполезных и вредных кардиологических приспособлений вроде биорезорбируемых стентов. И теперь Европа, уже столько раз обжегшись, пошла на попятную и сделала свои правила сертифицирования новых разработок гораздо более строгими, чем в США.

В общем, в будущем нас, безусловно, ждут новые и новые технологии, некоторые из которых помогут стесать еще какие-то грани сердечно-сосудистых заболеваний, а большинство плюхнутся на землю, так толком и не взлетев, или даже причинят вред кому-то из пациентов, – и все они будут появляться на фоне войны на истощение между индустрией медицинского оборудования и лекарств с их проплаченными и не проплаченными сторонниками и теми, кто будет требовать замедлить темп, провести надлежащий процесс тестирования и доказать реальную пользу разработки, а не превращать пациентов в подопытных кроликов. И можно с уверенностью сказать, что все это приведет к растущему разобщению среды, поскольку ученых будут все сильнее стравливать друг с другом в социальных сетях.

Величайшая ошибка – считать непоколебимо верным то, что сейчас признается как факт. В эпоху Возрождения наука смогла отделиться от теологии потому, что предложила людям альтернативу слепой вере. Если религия требует, чтобы вы продемонстрировали свою веру до того, как будете приняты в клуб и получите все сопутствующие привилегии, наука ни о чем подобном не просила – более того, самой своей целью она ставила оспаривание статус-кво. Но теперь, несколько столетий спустя, медицинская наука, кажется, приобрела многие характерные черты той деспотической теологии, из тисков которой она когда-то стремилась вырваться.

Один из главных догматов веры современной медицины – эта, как было бы уместно сказать, «сантехническая гипотеза» – заключается в убежденности в том, что боль в груди возникает из-за атеросклеротической окклюзии сосудов, которая проявляется в виде ишемии на стресс-тестах и лечится путем установки стентов, раскрывающих просвет сосуда. Хотя эта гипотеза, вероятно, справедлива в отношении инфаркта миокарда, нет никакого убедительного основания для того, чтобы по-прежнему упорно следовать этому принципу веры, когда дело касается пациентов со стабильной стенокардией.

Люди верят в сантехническую гипотезу потому, что она «биологически правдоподобна»: с чего бы нам не верить в то, что атеросклеротическая бляшка, сужающая просвет артерии, вызывает боль в груди, если у стольких пациентов с болью в груди артерии поражены атеросклерозом? Эта биологическая правдоподобность, однако, служит в современной медицине своеобразным призывом к молитве – как только прозвучат эти заветные слова, и истинно верующие, и те, кто несколько разочаровался в своей религии, должны вспомнить священные тексты, которые читали в медицинских вузах. Мы слишком часто всецело полагаемся на то, к чему нас призывает биологическая правдоподобность. Возьмем, к примеру, аббревиатуру, которую знают наизусть все американские студенты-медики: MONA. Эти четыре буквы, обозначающие морфин, кислород, нитраты и аспирин (morphine, oxygen, nitrates, aspirin), была придумана для того, чтобы помочь бестолковым и растерянным врачам и медсестрам вспомнить те основные средства, которые необходимы пациенту с инфарктом миокарда.

Со временем, однако, свидетельств в пользу последних двух набралось больше, а вот по поводу морфина и кислорода возникли возражения [323], [324] Gouda P., Bainey K., Welsh R. The Demise of Morphine Oxygen Nitroglycerin Aspirin (MONA). Canadian Journal of Cardiology. 2016;32:1578 e7. . Морфин мешает всасыванию лекарств, которые не дают тромбоцитам формировать сгустки, – и это может лишь ухудшить состояние пациента. И лишний кислород – особенно в тех случаях, когда уровень кислорода у пациента нормальный, а он нормальный у большинства людей с инфарктом, – тоже повышает вероятность гибели. Однако студентов по-прежнему учат аббревиатуре MONA – не только потому, что использование морфина и кислорода в случае инфаркта кажется логичным, но и потому, что от старых привычек слишком трудно избавляться.

Одно из самых живучих убеждений в вопросе сердечно-сосудистых заболеваний – убеждение, с которым мы никак не можем расстаться, – состоит в том, что заболевание сердца – это мужской недуг. На самом деле женщины умирают от сердечно-сосудистых заболеваний чаще, чем от любых других причин. И тут есть еще одна деталь, которую мы только сейчас выявили. Хотя сердечно-сосудистые заболевания распространены среди женщин не меньше, чем среди мужчин, то, как они проявляются и воспринимаются медиками у женщин, в корне отличается от того, как все это происходит у мужчин. Но времена меняются, и мы узнаем об истинном положении дел не только от врачей и ученых, но и от самих женщин, которые перенесли инфаркт, объединились друг с другом и теперь стараются отучить медицину от ее закоренелой дурной привычки.

Кэтрин Лион только что родила второго ребенка, и почти ко всем, кого она встречала, у нее теперь был один и тот же вопрос: «Я спрашивала своего акушера-гинеколога, лечащего врача, педиатра и даже консультанта по грудному вскармливанию: почему я все время чувствую себя уставшей?» С самого рождения второго сына у нее, как она сказала мне по телефону, была как будто «сетка от комаров на глазах». По собственной теории Кэтрин, это объяснялось тем, что второй раз она забеременела уже в слишком зрелом возрасте – хотя, вообще-то, ей было лишь немного за тридцать. Как бы то ни было, с каждым днем она чувствовала себя «все хуже, и хуже, и хуже».