Хайдер Варрайч - Сердце, которое мы не знаем. История важнейших открытий и будущее лечения сердечно-сосудистых заболеваний

Та сила, с которой мы цепляемся за идею установки стентов при стабильной боли в груди, проистекает из силы метафоры. Мы не потерпим засор в туалете – а тут речь идет о нашем сердце, о нашей жизни! Но на противоположной чаше весов лежит не только дороговизна стентов, но и то, что, хотя со временем процедура стала безопаснее, при ней все равно существует риск почечной недостаточности, кровотечения (особенно когда катетер вводится через пах, а не через запястье), инсульта и смерти, которая тоже до сих пор возможна, пусть даже всего лишь у 1 % пациентов [319].

Стенты – блестящие свидетельства того, какой путь мы проделали в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями. И хотя в их сверкающей броне есть слабые места, они, как айфоны с макбуками, с каждым поколением становятся все меньше и умнее, а люди, которые их устанавливают, учатся делать это все лучше. По мере того, как наш арсенал стентов становился все внушительнее, ученые разработали стент, в существование которого вообще трудно поверить, – стент, который исчезает. Проблема со стентами состояла в том, что у очень многих пациентов атеросклеротические поражения возникали в сосудах все снова и снова и с годами им приходилось устанавливать десятки стентов, многие из которых ставились вообще один поверх другого. И тогда возникла мысль: «А что, если бы стент мог открыть просвет коронарной артерии, а потом, со временем, просто испариться?» То, что в существование каких-то вещей «трудно поверить», ученых никогда не останавливало – и история биорезорбируемых стентов служит важным уроком для интервенционной кардиологии на будущее.

У индустрии кардиологического оборудования есть все необходимое, чтобы продолжать движение вперед: умные доктора, страдающие пациенты и множество изобретателей и предпринимателей, готовых и дальше раздвигать границы возможного. И при всем при том казалось, что одна из самых революционных разработок последних лет скорее сошла со страниц научно-фантастического романа, а не была создана в реальной жизни – это стент, который растворяется через три года. Такие биорезорбируемые стенты давали надежду на то, что нам удастся избавиться от характерных отрицательных последствий установки стентов: зачастую стенты вызывают иммунный ответ в организме, что со временем приводит к их постепенному сужению и в редких случаях формированию тромба, который вызывает инфаркт миокарда. Чтобы предотвратить образование тромбов, так называемый тромбоз стентов, пациенты вынуждены неукоснительно принимать разжижающие кровь препараты вплоть до года после установки современных стентов. Были и другие возможные преимущества: в частности, некоторые полагали, что новые стенты позволят артерии пульсировать и гнуться естественным образом, смогут, вероятно, снизить вероятность новых окклюзий, которые возникают при постоянных металлических стентах, и не будут мешать проведению других вмешательств, если таковые понадобятся пациенту в будущем. И потому, когда в июле 2016 г. Управление по контролю пищевых продуктов и лекарств (FDA) одобрило применение в США первых биорезорбируемых стентов, многие члены медицинского сообщества отреагировали на эту новость «как на технический прорыв примерно такого же значения, что и первая высадка на Луну» [320] Fornell D. Tempering the Bioresorbable Stent Euphoria Following FDA Clearance of the Absorb. August 2016. www.dicardiology.com/content/blogs/tempering-bioresorbable-stent-euphoria-following-fda-clearance-absorb . . Пациенты стали обращаться в клиники с требованием поставить им новые стенты. Казалось, что у биорезорбируемых стентов были одни только преимущества и никаких недостатков.

Однако эйфория была недолгой: более длительные исследования показали, что новые биорезорбируемые стенты на самом деле хуже старых, поскольку вызывают более активное формирование тромбов, провоцирующих сердечный приступ [321]. Как выяснилось, эти растворяющиеся стенты растворялись как раз за счет того, что превращались в тромбы. И хотя некоторые упорные кардиологи продолжали публично защищать эту разработку, производители полностью прекратили изготовление биорезорбируемых стентов – и те реально рассеялись как дым.

История с биорезорбируемыми стентами – хороший урок для мира биомедицины и для пациентов, которым требуются биомедицинские продукты. Хотя многие с нетерпением ждут появления новой революционной технологии, некоторые видят будущее кардиологических процедур иначе. «Самое лучшее время для интервенционной кардиологии настанет тогда, – говорит Спенсер Кинг, буквально вырастивший это направление кардиологии как собственного ребенка, – когда в ней отпадет необходимость благодаря качественной медикаментозной терапии».

Как же быть с теми, кто живет со стабильной болью в груди? По мнению Дэррила Фрэнсиса, кардиолога и исследователя, который провел эксперимент ORBITA, было бы лучше, если бы вместо того, чтобы пытаться постепенно улучшить процедуру для больных со стабильной стенокардией, научное сообщество сфокусировалось, как ему кажется, на реальном значении этой процедуры. «Главная цель установки стентов – дать [врачам] возможность обеспечить им [пациентам] эффект плацебо, не обманывая их при этом, – сказал мне Фрэнсис. – А на самом деле нужно думать о том, какого цвета одежду нам лучше носить, в какой степени увеличения показывать пациентам картинки, какие использовать слова, чтобы внушить им уверенность». Порой, когда я общаюсь с Дэррилом, я не до конца понимаю, шутит он или говорит серьезно.

Будущее кардиологических процедур вызывает беспокойство не столько из-за самих технологий, сколько из-за того, какие силы стоят за этими технологиями. Во времена, когда медицина была надомным промыслом, кардиологическое оборудование в основном разрабатывали и совершенствовали те же врачи, которые сами и лечили больных. Все их действия имели последствия – порой хорошие, порой плохие, но врачи сами отвечали за все, что делают с пациентом. А многие их тех, кто сейчас стоит во главе корпораций, контролирующих индустрию медицинского оборудования, чувствуют бóльшую ответственность перед своими акционерами, нежели перед пациентами, для которых производят свой товар. Эти компании обладают многомиллиардными платформами не только для того, чтобы разрабатывать оборудование, но и для того, чтобы продвигать свои интересы, рекламировать свою продукцию пациентам и врачам и влиять на политику органов здравоохранения. Эта индустрия так мощна, что спонсирует почти все образовательные мероприятия, в которых принимают участие будущие интервенционные кардиологи.

Отчасти привлекательность кардиологических приспособлений в том, что это сплошь блестящие, осязаемые, наглядные и соблазнительные штуки. Они обещают мгновенное решение проблемы. Уговаривать пациента принимать статины далеко не так соблазнительно. И убеждать его бросить курить и пройти кардиологическую реабилитацию и курс лечебной физкультуры, а еще помогать ему попасть в программу финансовой поддержки, чтобы он смог оплатить свое лечение, тоже не так здорово. Именно поэтому, когда по телевизору показывают сериалы про врачей, ничего подобного вы в них не увидите.