Елена Вовк - Гастропротекция. Руководство для практических врачей

© Вовк Е. И., Верткин А. Л., текст, 2017

© ООО «Издательство «Э», 2017

Среди обращающихся за медицинской помощью в поликлинику большую часть составляют пожилые пациенты с коморбидной сердечно-сосудистой патологией вследствие мультифокального атеросклероза. Частным проявлением атеросклероза артерий брюшной полости является хроническая ишемия верхних отделов желудочно-кишечного тракта с формированием гиперацидности и неизбежным развитием кислотозависимых повреждений – снижения регенераторной способности слизистой оболочки, образования язв и эрозий с развитием желудочно-кишечного кровотечения. Клиническое течение кислотозависимой патологии у коморбидных «сосудистых» пациентов утяжеляет плохо контролируемая артериальная гипертензия, анемия, сахарный диабет, хроническая болезнь почек, легочное сердце, болезни суставов и др. Однако важнейшим предиктором развития и негативного прогноза кислотозависимой патологии желудочно-кишечного тракта у коморбидного пациента является ятрогенное воздействие – более или менее масштабный прием незаменимых неселективных нестероидных противовоспалительных препаратов для лечения болевых синдромов и антитромботических препаратов. Высокий риск развития кислотозависимой патологии у коморбидных «сосудистых» пациентов требует разработки и проведения рациональной гастропротекции у каждого такого пациента до развития угрожающих жизни кровотечений и анемии.

Гастропротекция – метод патогенетического фармакологического лечения, направленного на уменьшение или предотвращение повреждения слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки (ДПК) и пищевода у пациентов с высоким риском развития гастродуоденальных поражений.

В данном руководстве мы попытались структурировать и изложить основные причины гиперацидности, лабораторные и инструментальные приемы, имеющие высокое диагностическое значение. Отдельно проанализированы стандартные ошибки при ведении больных на этапе поликлиники. Предложены алгоритм применения гастропротекции и наиболее эффективный выбор лекарственных препаратов. Мы надеемся, что наша книга поможет участковым терапевтам и врачам общей практики в повседневной работе с данной категорией больных.

Авторы приносят благодарность заведующей патологоанатомическим отделением О. И. Астаховой и всем врачам терапевтических отделений ГКБ им. С. И. Спасокукоцкого Департамента здравоохранения Москвы за неоценимую помощь в подготовке данной книги.

«Думаю, что омепразол попадет в «вечные» препараты – как аспирин». Эти слова принадлежат известному фармакологу Каревой Е. Н., которая привлекает внимание врачей не только к проблеме выбора гастропротектора, но и к вопросу о значении гиперацидности в клинике внутренних болезней. Эта проблема становится все более актуальной в условиях современной медицинской практики и непосредственно влияет на практику амбулаторной помощи. В самом деле мы являемся свидетелями роста числа пожилых больных, сопряженным с этим патоморфозом заболеваний, коморбидностью и высоким риском развития гиперацидности верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Лечение подобных пациентов также неизбежно сопряжено с полипрагмазией, которая еще более увеличивает этот риск и приводит к развитию летальных осложнений.

Таким образом, именно на амбулаторном приеме, в условиях дефицита времени для тщательного опроса, осмотра и анализа особенностей заболевания важно, чтобы врач был вооружен современным эффективным и экономически обоснованным алгоритмом предотвращения потенциально летальных осложнений гиперацидности – желудочно-кишечных кровотечений и микроцитарной анемии.

Представленная вашему вниманию книга – уже 15-я в серии «Амбулаторный прием». Она является результатом совместного труда сотрудников кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А. И. Евдокимова под руководством профессора А. Л. Верткина. Как и в других книгах данной серии, посвященных социально значимым болезням, в настоящем руководстве представлены алгоритмы и пошаговые рекомендации к проведению диагностических процедур в установке диагноза и назначении обоснованной терапии.

Мы надеемся, что эта книга займет достойное место среди руководств для непрерывного медицинского образования врачей как первичного звена, так и стационаров, а также интернов, ординаторов, аспирантов, студентов и преподавателей медицинских учебных заведений.

АСК – ацетилсалициловая кислота

АТХ – анатомо-терапевтическо-химическая классификация

ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДПК – двенадцатиперстная кишка

ЖКК – желудочно-кишечное кровотечение

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИПП – ингибиторы протонной помпы

КЗЗ – кислотозависимые заболевания

НДА – низкие дозы аспирина

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

H+ – ионы водорода

HP – helicobacter pylori

HCl – соляная кислота

СМП – скорая медицинская помощь

СУР 450 – цитохром Р 450

ЭЯП – эрозивно-язвенные поражения

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

Больная Ч-ва, 87 лет, госпитализирована по каналу СМП с гипотонией и болями в области сердца с диагнозом вероятного ЖКК. Накануне однократно был жидкий черный стул. На этапе СМП больной введено 500 мл физиологического раствора и 500 мг дицинона. В приемном отделении стационара состояние тяжелое, сознание сохранено. АД – 90/50 мм рт. ст., ЧСС – 130 в мин. Больная осмотрена дежурным хирургом: у больной признаки состоявшегося желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК). Консультация терапевта: больная однократно отметила черный полуоформленный стул.

Из анамнеза известно, что около года назад (в июне 2014 года) перенесла оперативное лечение по поводу перелома шейки левого бедра, в течение 40 лет страдает АГ, постоянно принимает энап, низкие дозы аспирина, при болях в правом бедре эпизодически принимает 1–2 таблетки диклофенака.

При осмотре: пониженного питания, отеков нет. Частота дыхания – 32 в мин., АД – 90/50, ЧСС – 130 в мин. При перкуссии легких звук притуплен. При аускультации дыхание равномерно диффузно ослаблено, хрипов нет. При аускультации сердца ритм сердца правильный, тоны глухие, систолический шум над всей областью сердца.