Сергей Кулаков - Супервизия в психотерапии. Учебное пособие для супервизоров и супервизантов. 4-е издание

Рисунок 7. Дименсиальная характеристика НЛР

Самыми важными дифференциально-диагностическими признаками является, во-первых, сложность принятия пациентами с НРЛ любых зависимых отношений, чрезвычайно малый вклад в развитие отношений (за исключением случаев эксплуатации или паразитизма), отчужденность. Это резко отличается от выраженной амбивалентности, верности и зависимости, характерной для отношений у пациентов с ПРЛ.

Во-вторых, у лиц с НРЛ чаще отмечаются выраженные флуктуации чувства неполноценности и неудачливости (с сопутствующими депрессивными реакциями) с одной стороны, превосходства и грандиозности – с другой. Последнее проявляется в презрительном и пренебрежительном отношении к другим, включая лечащего врача. У пограничных пациентов отношения изменяются от острой зависимости и идеализации до гневного отвержения, но у них никогда не бывает хронического презрения, свойственного «нарциссам». В-третьих, вследствие вышеуказанных особенностей, пациенты с тяжелым НРЛ (на пограничном уровне) обычно социально изолированы, даже если работают с людьми. Они теряют друзей и не поддерживают длительные отношения; их объективное одиночество контрастирует со сложными, противоречивыми, но сцепленными связями пограничных пациентов. Структурный диагноз (Приложение 4) помогает более четко определить уровень организации личности.

Егор,22 года. Родился от второй беременности. Средний ребенок в семье. Старшему брату 30 лет, младшему 15 лет. Наследственность отягощена психопатическими чертами по линии деда со стороны отца, который эксплуатировал свою жену до самой её смерти, а когда она умерла, покончил с собой. Мать Егора обладает нарциссическими чертами характера, всегда была ориентирована на престиж и высокий уровень жизни.

Отец всегда был целеустремленным, достиг высокого положения в своей профессии, любил компании, друзей, часто выезжал на охоту, периодически злоупотреблял алкоголем.

Выписка из домашнего задания Егора «Моя семья». «Я почти не видел маму в детстве, точнее видел, но… Мама много работала допоздна. Когда я был в детском саду, меня постоянно забирали последним, и я сидел один в комнате, заполненной игрушками, но такой пустой, при этом…». Матушка моя, по моим воспоминаниям, была «явно стукнута в голову чем-то тяжелым"и, безусловно, опасным. Била меня деревянной ложкой по голове за малейший проступок пока та не сломалась. Постоянные дикие требования, прописи и уроки, в соплях, до глубокой ночи, и это в детском саду, в начальных классах – все примерно по той же схеме. Однажды в деревне я проснулся от истошных воплей младшего брата. Вижу такую картину: мать, вооружившись массивным крестом и книжкой сомнительного содержания (возможно, библией) совершает обряд экзорцизма над несчастным 2-летним мальчиком. Ребенок орет, а мать списывает на то, что это из него выходят бесы. На улице темно. После этого ужаса нас двоих мать везет на машине в церковь…

Родители постоянно конфликтовали за право сказать последнее слово. Воспитательный конфликт вначале затронул старшего брата, и для того чтобы защитить его от агрессии матери, отец отправил его в 15-летнем возрасте учится в колледж за границу.

Как себя помнит пациент, уже в детском саду жаждал восхищения, в поиске похвалы с выражением читал книжки и стихи .

Когда мальчику было 12 лет, во время одной их ссор родителей открутил ножку от стула и хотел запустить в отца, но когда увидел какой он расстроенный, сдержался. Отец все время куда-то исчезал. Воспитанием детей занимался мало, обеспечивая их хорошо материально.

В 13 лет начались пробы с алкоголем под влиянием старшего брата, с 14 лет несколько раз курил «траву». Начал конфликтовать с родителями. Не помнит, чтобы идентифицировался с родителями, зато старший брат всегда был объектом подражания для него, всегда пытался получить от него одобрение, скучал по нему, когда тот был в отъезде. Примерно в это же время появилась «внутренняя пустота». В школе в старших классах конфликтовал с учителями, учиться было не интересно. Когда его перевели на заочное обучение, проводил много времени на различных «тусовках», читал стихи в «панковских притонах». В какой-то момент мать подростка, заподозрив, что сын не вписывается в её систему ценностей, госпитализировала его в реабилитационное отделение с целью узнать, не шизофрения ли у него, но когда этот диагноз отвергли, забрала его из клиники, хотя рекомендовали пройти полноценный курс психотерапии. В это же время произошел разрыв отношений между родителями. Отец забрал младшего сына в новую купленную квартиру, а Егор остался с матерью. Был обижен на отца за то, что он так сделал, но через полгода конфликты с матерью стали нарастать, и отец согласился взять его к себе тоже.«У меня никогда не было чувства дома» – говорит пациент о детстве и юности.

Окончив 11 классов, отказался куда-либо поступать, и был призван в ряды Российской армии. Служил на Севере, первый месяц болел ОРВИ, затем адаптировался и выполнял все учебные задачи. Во время службы не тушевался, себя в обиду не давал, имел друзей в коллективе. Описывал несколько ситуаций, когда грамотно разрешал конфликты, отстаивал справедливость. не боясь конфронтации.

Отец, волнуясь, что юноша после службы должен строить свою жизнь, купил ему квартиру рядом со своим домом. (Позиция отца, что его «сверхчувствительного, уязвимого юношу надо опекать и защищать от трудностей бытия» в то время не поддавалось разубеждению). Возможно, испытывая чувство вины за то, что отдал воспитание сыновей в руки матери, он хотел материально компенсировать дефицит проявления отцовского внимания и любви. Демобилизовавшись, несмотря на увещевания отца, не стал пересдавать ЕГЭ (сдал с невысоким баллом один из предметов) и поступать в престижный университет, встречался с однополчанами, злоупотреблял алкоголем.

В основе трудности принятия решения лежит страх столкнуться с провалом в идентичности и самоопределении, в основе которого лежит диффузия идентичности клиента, согласно О. Кернбергу клинически проявляющаяся постоянным чувство пустоты, неопределенностью образа Я, противоречиями в восприятии самого себя, непоследовательностью поведения и бледным, плоским, скудным восприятием себя и других, а так же плохой интеграцией между концепциями Я и значимых других. Поскольку они не интегрированы, состояния self взаимно диссоциированы и воспринимаются изолированно друг от друга. Человек с пограничной организацией внезапно переходит от идентификации с одним состоянием self к другому, не ссылаясь на предыдущее. Это приводит к нарушению переживания self как относительно стабильного и стойкого с течением времени; т.н. «фрагментации нарративного self».