Сергей Кулаков - Супервизия в психотерапии. Учебное пособие для супервизоров и супервизантов. 4-е издание

В профессиональной сфере для таких пациентов субъективно лучше было не начинать вообще двигаться в сторону своего развития, так как действия приводят к результату, а результат – это возможность как успеха, так и провала, а провал – это неизбежный стыд для него. В упрощённом виде эта когнитивная схема выглядит так: нет действия, нет стыда.

В основе депрессивного аффекта, от которого страдал пациент, лежит типичное нарциссическое переживание аутоагрессии с обесцениванием себя. Казалось бы, относительно простое действие: взять со стола книгу, открыть и начать читать или опубликовать рассказ, пойти пересдать ЕГЭ тормозится массивным пластом неосознаваемого стыда и вытесняемым страхом испытать этот стыд. Страх может действовать на принятие решения, подавляя ощущение самоконтроля, приводя к панике и беспомощности, а также влиять на ощущение идентичности, или и то, и другое

Отец заполнял продуктами холодильник, оплачивал коммунальные расходы, стимулировал сына на учебу. Через пять месяцев такого безделья увидел, что юноша стал «опускаться», заметил его сниженное настроение, и было принято решение о госпитализации его в реабилитационное отделение.

Пять ключевых триггеров депрессии у пациентов с НРЛ

1. Нарциссическая уязвимость – нестойкое чувство отделенного «я» и повышенная чувствительность к мнимой или действительной потере уважения или отвержению. Это ведет к понижению самооценки, что в свою очередь вызывает депрессивные аффекты, экзистенциальную тревогу и гнев в ответ на нарциссическую травму.

2. Конфликтный гнев. Гнев, обвинение ближних и зависть к окружающим, приводящие к разрывам отношений; трудности понимания границ ответственности пациента. Вслед за гневом, направленным на себя, идет депрессивный аффект.

3. Сильное суперэго и переживание вины и стыда – чувства и желания оцениваются как плохие и/или неправильные. Сомнения в том, что любовь пересилит агрессию. Это влечет за собой негативное самовосприятие и самокритику, а в некоторых случаях – потерю границы между реальностью и фантазией.

4. Идеализированные и обесцененные ожидания от себя и от других – высокие ожидания от себя и/или идеализация окружающих, нередко сменяющаяся де-идеализацией и обесцениванием, которые ведут к разочарованию, злости на себя и на других с последующим снижением самооценки.

5. Характерные черты защиты от болезненных аффектов – отрицание, проекция, пассивная агрессия и реактивное образование. Вслед за этим наступает нарастающая депрессия (или мир воспринимается как враждебный или атака направлена на себя). Расщепление – характерная защита от агрессии, которую вследствие этого нельзя интегрировать в личностный рост.

При поступлении во время знакомства с другими участниками реабилитационного процесса пациент представил себя как «депрессивного пьяницу». В период пребывания в отделении задания выполнял нерегулярно, имел «последствия». Проявил интерес к девушке старше его по возрасту, «ходил за ней по пятам», эксплуатировал её внимание к своей персоне. После выписки их контакт быстро прекратился, так как девушке стало с ним не интересно. «Общался со мной только, когда ему надо». (Пациентка вышла в устойчивую ремиссию, нашла работу, имеет стабильные отношения с мужчиной).

Продолжил работу с психологом, был налажен терапевтический альянс, но через 1,5 месяца болезненно воспринял её излишнюю конфронтацию с алкогольной зависимостью (в тот период ими не обсуждалось, что пациент имеет нарциссическую структуру личности и коморбиден по зависимостям), у него возникло внутреннее нежелание писать «самоанализ». Он прервал терапию и обесценил всю работу.

Преждевременное прекращение лечения или внезапный обрыв лечения у таких пациентов обусловлен следующими причинами

Чувствительность к изменениям в жизни (например, брак, роды, старение) и внезапным жизненным событиям, которые могут нарушить терапевтический альянс

Неприятие диагноза, особенности грандиозности, исключительности и отсутствия эмпатии

Чувствительность к чувству вины, критике и несправедливому обращению, в том числе со стороны терапевта

Слабая толерантность к аффектам, особенно чувству стыда, унижения и уязвимости

Желание понравиться / произвести впечатление на терапевта или имитация их взглядов без доказательств терапевтических изменений

Поиск помощи после нескольких неудачных предыдущих попыток

Суицидальные мысли и поведение

Вторичная выгода симптомов

Агрессивные, антисоциальные и психопатические особенности, которые связаны с плохим прогнозом

Негативные контрпереносные чувства у психотерапевта, которые могут привести к бесполезным реакциям или санкциям, таким как исключение пациента из лечения

Пациент может воспринимать любое вмешательство в качестве

критики или нападения

Какое-то время работал в промышленном альпинизме, работа нравилась, так как это проходило в команде. Злоупотреблял алкоголем, были беспорядочные половые связи, иногда наслаждался просто покорением дамских сердец, не доводя дело до интимной близости, получая от этого удовольствие. Примерно через год после выписки из стационара почувствовал, острую ненависть к себе и миру. На фоне внутреннего напряжения («крыша поехала») злоупотребил алкоголем в баре и вступил в агрессивную перепалку и драку с одним из посетителей бара, который ранил его ножом (как оказалось впоследствии при судебном разбирательстве, человек, нанесший ножевое ранение был уголовником-рецидивистом и недавно освободился из мест лишения свободы). «Я сам лез на этот нож», – вспоминает потом пациент: «Мне было все равно, что со мной будет».

После данного инцидента работать на высоте не мог, затем подрабатывал на фестивалях и квестах.

Эмоциональное состояние ухудшалось. Увещевания отца по поводу учебы игнорировались, самооценка резко падала. Искомого восхищения не получал. Все время откладывал задуманные дела. Пытался повысить самоуважение в хвастовстве знания музыкальных жанров перед своим старшим братом, но эти попытки становились все реже. Поэтический и музыкальный таланты остались нереализованными. Изредка выступал на поэтических вечерах, но так и не опубликовал свои стихи, хотя собирался это сделать. Нарастали пустота, отчаяние. Вот как он отразил свое состояние в стихах.