Наталья Богданова - Наркология в вопросах и размышлениях. Помощь или спасение?

Когда мы оцениваем состояние пациента, не способного ответить правильно на вопрос о текущей дате, конечно, не ограничиваемся одним вопросом: мы разговариваем. Со стороны разговор может казаться совершенно обыденным, никак не отличающимся от обычной беседы двух малознакомых людей. Такого рода беседу трудно ожидать от лечащего врача именно из-за тем, которые задаются. Отличие от обычной болтовни состоит в том, что один собеседник сосредоточен на разговоре и настойчиво любопытен, в то время как другой по не слишком пока понятным причинам в беседе не заинтересован, равнодушен к установлению контакта либо старается перевести разговор в другую плоскость. Очевидно, что пациента волнует нечто другое настолько, что переключить его внимание на задаваемую тему разговора очень сложно.

Когда человек здоров, появление в его поле зрения другого человека, специально пришедшего к нему, мгновенно переключит его внимание с только что волновавших дел и мыслей на неожиданного гостя и собеседника. Вряд ли он сможет его не заметить. Представьте на минуту, что вы все-таки не замечаете обращающегося к вам. Что могла бы означать данная ситуация?

• Вы не слышите и не видите.

• Вы слышите и видите, но не понимаете, что происходит.

• Вы намеренно игнорируете обращающегося к вам человека.

Какова цель намеренного незамечания? Очевидно, вызвать реакцию у пришедшего. Какую? Зная, что вы здоровый человек, а значит, на вас можно обижаться, пришедший, скорее всего, или обеспокоится вашим неожиданным молчанием, или обидится на вашу вопиющую невежливость.

Что же хочет пациент, когда он не считает нужным немного напрячься и ответить правильно на вопросы врача? Почему он этого не делает? Глухоту, слепоту и слабоумие распознать довольно несложно. Когда эти причины исключены, что остается? Почему пациент, считающий себя готовым к выписке, а значит, понимающий как минимум, где и зачем он находится, не отвечает нам правильно на простые вопросы, не готовится к ним заранее до обхода, чтобы убедить нас в своем выздоровлении, ведь подобные вопросы ни для кого из пациентов не секрет, тем более что задавать их мы не ленимся изо дня в день? По раздосадованной реакции пациента на вновь и вновь задаваемый вопрос о текущей дате мы можем судить о том, что он прекрасно помнит, что и вчера, и позавчера, и постоянно он этот вопрос слышал. Что мешает пациенту правильно ответить на вопрос о текущей дате? И что мы можем услышать в ответ, кроме неправильного или правильного ответа?

Неправильный ответ может быть дан в разных вариантах. Я имею в виду те эмоциональные реакции, которые сопровождают ответ. Если речь идет о более или менее здоровой реакции, то она будет примерно та же, что и у здорового человека на приеме у психиатра. Ответ будет дан правильный, но про себя мы подумаем: какие они, психиатры, смешные со своими дурацкими вопросами. У нас есть цель – пройти собеседование успешно; все остальное, включая наше отношение к процедуре обследования, мы оставляем за скобками, чтобы потом, если вспомним в суете дней, посмеяться с друзьями и родными над этими глупыми врачами.

Другое дело пациент. Задумайтесь на мгновение, что скажете вы про текущую дату, если вдруг вас угораздит оказаться в ситуации, где задаются подобные вопросы? Ну, очевидно, вы вспомните сразу три неотъемлемые составляющие пресловутой даты: число, месяц, год. Ведь именно так вы подписываете документы – указывая именно эти три части целого. Пациент может ограничиться первой составляющей. Гордо произнеся число, он недоуменно смотрит на врача, продолжающего чего-то ждать. Мы терпеливо напоминаем пациенту, что необходимо назвать еще и месяц, а потом и год. Иногда нам приходится это делать не один раз во время одного разговора. Пациент застывает в раздумьях. В раздумьях ли? Непонятно. Но ответа мы можем не дождаться. Зато, выждав паузу, он с полным пониманием происходящего интересуется: «Когда домой?», «А нельзя ли курить побольше?». «Когда выучишь дату», – мотивируем мы его, но результата приходится ждать не день и не два.

Очевидно, что реакция пациента на задаваемый вопрос не вписывается в рамки здоровой.

Бывает более понятная и отчасти юмористическая ситуация, когда пациент раздражается, возмущается, уличает врача в унижающем к нему отношении, чему свидетельством являются подобные вопросы, делающие из него, пациента, дурака. Правильного ответа мы не дожидаемся и на этот раз, но реакция пациента живая и непосредственная, эмоции подвижные и с хорошей амплитудой, что нас уже радует возможностью построения хоть какого-то диалога.

Итак, две различные реакции при незнании правильного ответа. Реакция равнодушия и реакция возмущения.

В том и другом случае пациент не может дать правильный ответ на вопрос о сегодняшней дате из-за фатального дефицита внимания, его хрупкой и эфемерной плоти, что не позволяет сосредоточиться на реальности текущего момента. Что мешает пациенту сосредоточиться на том, что происходит непосредственно вокруг него? Какие другие факторы, помимо внешних объективных, притягивают внимание больного настолько, что он не способен произвести самое простое инстинктивное когнитивное усилие по оценке текущей ситуации? Ответ напрашивается сам собой. Очевидно, что у пациента есть несравнимо более сильные переживания, у него в наличии другая, намного более сильная внутренняя субъективная реальность, отбирающая все имеющееся внимание и способность им управлять. Возможно, это вас удивит, но именно тяга к наркотикам, патологическое влечение, как это звучит на медицинском языке, приковывает внимание пациента целиком и полностью. Не просто влечение, а патологическое, что говорит о его нездоровой направленности, во-первых, и невероятной, непреодолимой волевыми усилиями мощи, во-вторых. Сила влечения такова, что пациент не способен управлять своими когнитивными процессами, несмотря на формальную их сохранность. Он не способен переключить свое внимание и сделать его целенаправленным, даже обладая знанием, что это позволит ему приблизиться к цели. Пациент не способен произвести хоть какой-то анализ текущей ситуации хотя бы для того, чтобы избежать продления лечения. На пике тяги пациент теряет способность хитрить и приспосабливаться, он перестает быть гибким и адаптивным.

Он не может изобразить из себя здорового, для того чтобы продолжать делать то, что ему жизненно необходимо, он не может не выглядеть зависимым. Он сдается своей тяге и как будто говорит нам: «Берите меня с поличным, иначе я пропал». Так в фильмах мы встречаем сцены, когда хулиган, чтобы избежать столкновения с разъяренными собратьями, бежит к полицейским, как к единственному спасению, он специально провоцирует на задержание, затевая драку со стражем порядка или еще что-то в таком духе, так как отсидеться в камере намного безопаснее, чем попасться в руки погоне. В нашем случае в роли полицейских оказываемся мы, медицинские работники, и все те, кто пытается помочь, в роли камеры – палата, а роль толпы, готовой уничтожить зависимого, исполняет его зависимость, то есть тяга к наркотикам.