Раушан Макишева - История болезни: Сахарный диабет. Рекомендации студентам 5-го курса

Этот раздел позволяет определить влияние социальных факторов на развитие и течение болезни.

Уточняется родился ли пациент в срок,

– каким по счету ребенком,

– возраст родителей при рождении,

– характер вскармливания,

– когда начал ходить и говорить.

– Условия жизни в детстве (климат, жилищные условия, питание).

– Как развивался и учился.

– Служба в армии.

– Начало и характер трудовой деятельности, условий труда, профессиональные вредности.

Семейное положение, число членов семьи, бытовые условия семьи.

Характер питания, соблюдение диеты,

– в чем состоит диета, кратность, соотношение приемов пищи

– отметить специально ограничение сахара, соли, жиров, белка, жидкости и др.

– Употребление овощей и фруктов.

– Пищевые и вкусовые предпочтения.

Соблюдение режима труда и отдыха.

Личная гигиена тела.

Регулярный осмотр стоп

Гинекологический анамнез

Начало месячных, длительность их, продолжительность менструального цикла, начало половой жизни, беременности, в каком возрасте, сколько родов, сколько абортов, выкидышей. Вес новорожденных, дата начала последних месячных. Если менопауза, то в каком возрасте началась? Имеются ли «приливы», дисфункциональные маточные кровотечения, гинекологические заболевания (какие и с какого возраста начались) Перенесенные болезни. Необходимо в хронологической последовательности изложить все перенесенные заболевания (с детства по настоящее время), при ряде заболеваний (желтуха, пневмония, туберкулез, ревматизм, инфаркт миокарда и др.) указать длительность и тяжесть заболеваний, сроки пребывания в стационаре, характер лечения, наличие осложнений.

Особенное внимание следует уделить наличию и выраженности заболеваний, объединяемых в метаболический синдром(ИБС, АГ, ожирение, поликистоз яичников, подагра), воспалительных заболеваний (хронического пиелонефрита, псориаза, бронхиальной астмы, хронического бронхита и т.д.).

Хирургические операции, травмы

Указать, проводились ли больному переливания крови, кровезаменителей, проводилось ли парентеральное введение лекарств за последние полгода. Какие лекарственные препараты принимает регулярно?

Вредные привычки

Указать пристрастие к алкогольным напиткам (длительность злоупотребления, количество принимаемого алкоголя). Курение (сигареты, папиросы, длительность курения, сколько выкуривает в день). Злоупотребление крепким кофе, чаем.

Наследственность

Болели ли родственники сахарным диабетом, другими заболеваниями, входящими в метаболический синдром? В каком возрасте у них проявилось заболевание?

Последовательно излагаются состояние здоровья и возраст родственников больного, в случае смерти – возраст и причина смерти.

Особо отмечается наличие в семье ИБС, АГ, ОНМК, онкологических, психических заболеваний; заболеваний крови, обмена веществ, болезни суставов, других эндокринных заболеваний, туберкулеза и ВИЧ-инфекции.

Аллергологический анамнез

Указать наличие (отсутствие) непереносимости лекарственных препаратов, вакцин, сывороток, пищевых продуктов. При наличии реакций описать их характер (дерматит, вазомоторный ринит, бронхоспазм, отек Квинке и т.п.)

Страховой анамнез

Перечислить дни нетрудоспособности (стационарное, амбулаторное лечение по любому заболеванию, санаторно-курортное и реабилитационное лечение) за последние 12 месяцев. При наличии больничного листа отмечает его номер, кем и когда выдан бюллетень. Инвалидность (группа, причина, с какого года, дата освидетельствования на МСЭК).

Оценка состояния больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Степень тяжести определяется по признакам недостаточности функции (мозговой, сердечной, дыхательной, печеночной, почечной) и степени угрозы для жизненно важных органов, выраженности инсипидарного, болевого синдромов, пластической, иммунной недостаточности.

Положение: активное, вынужденное, пассивное.

Сознание: ясное, ступор, сопор, кома, галлюцинации, бред. Телосложение: нормостеник, гиперстеник, астеник. Запястный индекс. Выражение лица: не представляет болезненных проявлений, возбужденное, страдальческое, маскообразное, тоскливое, утомленное, и т. д.

Температура тела.

Рост и вес. Вычислите ИНДЕКС МАССЫ ТЕЛА.

Классификация ожирения по ИМТ

<18,5 – дефицит массы тела имеется риск других заболеваний

18,5—24,5 – нормальная масса тела

> 25,0 избыточная масса тела

25,0—29,9 предожирение

30,0—34,9 ожирение I степени

35,0—39,9 ожирение II степени

> 40,0 ожирение III степени

Локализация жира, тип распределения жира по телу (андроидное, гиноидное ожирение), степень ожирения.

Потеря массы тела, исхудание, кахексия. Цвет кожных покровов, гиперпигментация кожи, стрии. Нарушение оволосения. Лунообразное лицо. Увеличение языка, кистей, стоп.

Пальпация щитовидной железы – величина, правая и левая доля, перешеек. Окружность шеи на уровне щитовидной железы (в см). Глазные симптомы (Грефе, Koxеpa, Мари, Мебиуса и др.).

Цвет кожи: нормальный, бледный, цианоз, желтушность, землистый, багровый.

Эластичность (тургор) кожи: нормальная, пониженная, повышенная.

Сыпи, пигментация. Кровоподтеки и подкожные кровоизлияния, рубцы. Расчесы. Язвы, пролежни. «Сосудистые звездочки».

Влажность кожи: нормальная, потливость (общая и местная), указать степень. Зависимость от времени суток (ночные поты).

Волосы: тип оволосения (мужской, женский), выпадение, поседение, ломкость, гнездная плешивость.

Состояние кожи – сухость, расчёсы, рубцы и др., трофические изменения

Кожа у лиц с декомпенсированным СД в результате обезвоживания сухая, морщинистая, на ладонях и подошвах грубая и шелушащаяся, тургор её снижен. При длительно существующем диабете почти у 80% лиц наблюдаются различные дерматозы, связанные с нарушением обмена веществ, снижением защитной функции кожи и нарушением микроциркуляции. У детей при лабильном течении СД1 отмечается характерный румянец (диабетический рубеоз) – результат расширения капилляров кожи – придающий пациентам обманчивый вид цветущего здоровья. Наиболее частыми кожными поражениями, встречающимися при диабете, являются утолщения пальцев, телеангиоэктазии ногтевого ложа, покраснение лица, кожные метки (акрохордоны), дермопатия при диабете, желтая кожа, желтые ногти и петехиальная пурпура стоп.