Александр Древаль - Эндокринные синдромы и болезни. Руководство для врачей

Ряд эндокринных заболеваний протекает с характерным изменением внешности (акромегалия, гиперглюкокортицизм и др.), что требует особого внимания при осмотре больного. Щитовидная железа, увеличенная паращитовидная железа, а также тестикулы доступны осмотру и пальпации. В связи с этим необходим навык осмотра и пальпации этих желёз. Эндокринная офтальмопатия проявляется комплексом характерных симптомов, причём большинство из них обычно незаметно не обученному их исследовать врачу.

При опросе и осмотре больного не следует полагаться только на некоторое клиническое озарение: увидел симптом (признак) – и тут же поставил правильный диагноз. Необходимо иметь достаточно чётко систематизированные знания о проявлениях эндокринных синдромов/болезней. При этом идёт не примитивное сопоставление «симптом-болезнь», а весь комплекс проявлений болезни сопоставляется с базой знаний врача. Эту сложную творческую работу не в состоянии имитировать ни одна компьютерная программа. Именно по этой причине до сих пор врача-диагноста не может заменить даже самый мощный компьютер.

Таким образом, обучение врача состоит в приобретении обширных знаний, в частности в области эндокринологии. Чётко структурированные знания легче запоминаются. Именно с этой позиции дано описание эндокринных синдромов и болезней в руководстве. Врач, вооружённый такой базой знаний, не будет испытывать особых затруднений при диагностике подавляющего большинства эндокринных болезней и синдромов.

Наиболее распространены в клинической практике радио- иммунологический и иммунохимический методы исследования гормонов, основанные на конкурентном связывании меченого и немеченого гормона антителами к гормону. Эти методы позволяют определять количество гормона в биологической жидкости, но не его биологическую активность. В этом отношении их дополняет радиорецепторный метод , который позволяет исследовать взаимодействие гормона с рецепторами клеточных мембран и рецепторами субклеточных структур. Предложен также ряд методов тестирования биологического действия гормона in vitro . Однако пока радиорецепторный метод и тестирование биологического действия не получили широкого клинического применения.

Лабораторные методы исследований гормонов сложны, на них влияет множество факторов, которые искажают результаты анализа. В связи с этим эндокринолог должен работать в очень тесном сотрудничестве с лабораторией, уточняя, какой метод исследования использован, каковы правила подготовки больного к исследованию, а также принятые нормы исследуемых параметров. Некритичное использование параметров лабораторных тестов и рекомендаций по их проведению, представленных в научной литературе, приводит к серьёзным диагностическим ошибкам, неправильной трактовке результатов и ошибочным решениям.

Ошибки гормонального лабораторного обследования больногомогут быть совершены на нескольких этапах.

• Подготовка к исследованию:

➧ не соблюдено время взятия крови;

➧ проблемы забора образца (крови, мочи и т. п.),

➧ например в не подготовленную специально пробирку и др.;

➧ не соблюдены условия транспортировки взятых образцов; не учтены биологические вариации исследуемого параметра;

➧ неверно выбран стимулятор секреции гормона.

• Проведение лабораторного исследования:

➧ не учтена специфичность исследования;

➧ не проведена стандартизация теста;

➧ допущены технические ошибки в выполнении исследования;

➧ не учтен эффект «крюка»;

➧ на результат повлияли эндогенные антитела к исследуемому показателю;

➧ был выбран проблематичный, ненадёжный метод исследования.

• Анализ результатов исследования:

➧ неадекватный выбор референтных значений;

➧ перепутаны единицы измерения;

➧ ошибочная интерпретация полученных результатов.

С этапом подготовки к исследованию связана приблизительно половина случаев лабораторных диагностических ошибок, с проведением самого исследования в лаборатории – только 20 %. Даже в стационарах, где к точности лабораторного исследования обычно проявляют повышенное внимание, ошибки на этапе подготовки к исследованию достигают 1 %. Однако и этого достаточно для провоцирования клинической ошибки. Часто для предотвращения таких ошибок достаточно чётко написанной инструкции по подготовке больного к исследованию и взятию у него исследуемых биологических проб (крови, мочи и т. п.).

Примеры ошибок на этапе подготовки к исследованию:

• неверно взята кровь или отсутствует маркировка взятого образца;

• не указано необходимое для интерпретации данных время взятия пробы или оно неверно указано;

• перепутаны пробирки;

• гемолиз;

• липемия;

• время доставки в лабораторию просрочено;

• нарушен температурный режим транспортировки пробы.

Некоторые рекомендации бывают очень простыми, например забор образца крови в соответствующую пробирку и обеспечение своевременной доставки взятой крови в лабораторию с соблюдением температурного режима доставляемого образца. В более сложных случаях, с обстоятельным списком рекомендаций можно ознакомиться в Интернете по адресу www.diagnosticsample.com.

Чтобы убедиться в том, что два или более образцов крови действительно взяты у больного в разное время, следует учитывать естественную биологическую вариабельность параметров организма – значения не должны совпадать (табл. 6.2). Величину вариабельности исследуемого параметра можно уточнить в Интернете по адресу www.westgard.com/intra-inter.htm, где представлен достаточно полный список биохимических параметров человека. Используют также простой расчёт, в который включён период полувыведения (t 1/2) исследуемого параметра: для эндогенных гормонов и маркёров опухолей изменения концентрации на 90 % происходят после 4,5 × t 1/2минуты, а не до этого момента времени. В противном случае лабораторное исследование заведомо проведено с ошибкой.

Таблица 6.2.

Индивидуальная (биологическая, т. е. у отдельного человека) вариабельность концентрации в крови некоторых гормонов

Во многих функциональных эндокринных тестах используют стимуляторы секреции. В этих случаях приходится отвечать на вопросы: насколько надёжна доказательная база для такого рода тестов, насколько велики различия при использовании различных стимуляторов? Примеры действия различных стимуляторов представлены для СТГ в работе A. Rahim и соавт. [7] Rahim A., Toogood A.A., Shalet S.M. The assessment of growth hormone status in normal young adult males using a variety of provocative agents // Clin. Endocrinol. – 1996. – Vol. 45. – P. 557–562. .