Сергей Кулаков - Руководство по реабилитации аддиктов. 4-е издание

К сожалению, критерии описания последнего расстройства в МКБ-10 не приводятся, и мы пользуемся характеристиками DSM-5. Согласно DSM-5, для диагностики нарциссического личностного расстройства необходимо наличие следующих критериев: Значительные нарушения функционирования личности проявляются в: 1. Нарушения в функционировании Я (a или b): а. Идентичность: выраженная тенденция к сравнению с другими для самоопределения и регуляции самооценки; самооценка может быть неадекватно завышенной или заниженной, или колебаться от полюса к полюсу; эмоциональная регуляция отражает колебания самооценки. b. Направленность Я: постановка целей основана на получении одобрения других; личные стандарты неоправданно высоки, что дает возможность воспринимать себя как исключительного. 2. Нарушения в межличностном функционировании (a или b): а. Эмпатия: нарушенная способность распознавать и сопереживать чувствам и потребностям других; чрезмерная ориентация на реакции других, но только если они воспринимаются как относящиеся к себе; пере- или недооценка собственного влияния на других. b. Интимность: Отношения преимущественно неглубокие и используются для регуляции самооценки; взаимность ограничена слабым интересом к переживаниям других и приоритетом личной выгоды. 3. Патологические личностные черты в следующих сферах: 4. Антагонизм: а. Грандиозность: потребность в признании, открытая или скрытая; центрированность на себе, основанная на убеждении, что кто-то лучше, чем другие; снисходительное отношение к другим. b. Поиск внимания: настойчивые попытки быть в центре внимания других; поиск своего пути выздоровления.

Индивидуально значимые, психотравмирующие переживания, в условиях актуальной жизни.

Данная мишень психотерапии предполагает влияние на психотерапевтический процесс разных жизненных обстоятельств (потеря работы, развод, рождение ребенка и т.д.), которые накладывают отпечаток на течение психотерапии. Способ реагирования на эти ситуации тоже может быть осознаваемой целью воздействия специалиста в процессе психотерапии. Марат тяжело переносит, что жена подала на развод. Не полностью осознает свою ответственность за данную кризисную ситуацию. Проблема самооценки (крайне неустойчивая и поляризованная самооценка) для пациента с сопутствующим расстройством личности служит предметом обсуждения на индивидуальных сессиях. Нарушения самооценки обусловливают эмоциональную неустойчивость, недостаточность волевых качеств, незрелость ценностей как проявление общей незрелости личности, а также «искаженную» систему представлений о себе (например, фрагментарность и неустойчивость внутренней картины собственной личности). Низкая способность к рефлексии (самопознанию) является следствием личностной незрелости и эмоционально-волевой недостаточности. Это может сочетаться со слабо корригируемыми установками и долженствованиями о собственной роли, особенностях отношений и т. д. Всё это создает ощущение отсутствия базового чувства благополучия, внутренней гармонии и самодостаточности, которое и является причиной поиска источника, способного, хоть и временно, заменить это болезненное переживание.

Это достигается также путем выполнения аналитических заданий. Список домашних заданий для Марата.

1. 10 причин, благодаря которым ты снова обратился к лечению.

2. Моя семья.

3. 20 примеров, когда ты проявлял нечестность.

4. Био-психо-социо-духовные потери.

5. 15 примеров того, как именно своеволие привело к зависимости

6. 10 примеров как ты манипулировал другими людьми.

7. 20 примеров потери уважения к себе

8. 20 примеров того, как гордыня проявлялась у тебя в болезни.

9. Вспомни и опиши подробно те ситуации, в которых тебе необходимо было проявить смирение в процессе твоей болезни.

10. Мое самосознание.

11. Дефекты характера и способы борьбы с ними

12. 10 причин, по которым ты конфликтуешь и 10 способов с ними справиться

13. 10 причин, которые могут тебя спровоцировать на употребление алкоголя или игру.

14. 10 ресурсов, на которые будешь опираться в выздоровлении.

15. Антикризисный план после выписки.

16. Итоговая работа.

«Мишени», характерные для психотерапевтического процесса.У Марата низкая мотивация к лечению, она обусловлена анозогнозией, интернальным локусом контроля и низким уровнем рефлексии. В начале лечения он сравнивал свою зависимость с другими пациентами, как более легкую, несмотря на «обратную связь» от других пациентов, что у него больше проблем в семье и с законом, чем у них. Отношения между психотерапевтом и пациентом. Эти отношения имеют специфику либо формирования «созависимых» отношений, либо легкостью прерывания контакта. Работа с Маратом характеризовалась сопротивлением лечению, игнорированием правил отделения, отсрочкой выполнения домашних заданий. Сопротивление – общепризнанный клинический феномен, сопутствующий в той или иной степени проведению любого вида психотерапии. У нашего пациента плохая переносимость фрустрации в психотерапевтическом контексте обусловлена общей неспособностью совладания с эмоционально напряженными ситуациями.

Мишени, характерные для психотерапевтического метода.

Психологический анализ иррациональных убеждений показывал, что у Марата преобладают иррациональные установки «Катастрофизация» и «Долженствование в отношении себя».

Недостаточно симптоматического описания для постановки определенного диагноза: необходим сложный анализ структуры личности

В некоторых случаях полезно пользоваться патобиограммой (табл.3), в которой симптомы и особенности личности разнесены во времени и по годам. В данной таблице отражены симптомы и диагнозы Валентины М.,19 лет, которая лечилась в разных клиниках с разными диагнозами, включая психосоматические расстройства. В наркологической клинике был верифицирован диагноз пограничного расстройства личности, которое сопровождается полисимптоматическим неврозом и сменой симптомов во времени.

Основа клинической диагностики – это развертка явлений во времени, и только комплекс методических приёмов позволяет это сделать.

Клиническая диагностика, таким образом, строится на обобщении различных исходных данных интенсивного обследования единичного случая, а сама диагностика исходит из принципа качественного анализа особенностей психического явления в противоположность задаче лишь количественного измерения.

Таблица.3 Патобиограмма пациентки Валентины М.,19 лет