Зубаир Мехтиханов - Протезирующая пластика послеоперационных грыж живота

Поворотным моментом, кардинально изменившим принципы и методы лечения больных с послеоперационной грыжей живота, стала разработка технологии протезирующей пластики, основанной на применении сетчатых эксплантатов. Прежде всего, это было обусловлено прогрессом химической промышленности в разработке и производстве современных полимеров для применения в медицине, создании на их основе новых синтетических материалов, значительно превосходящих по физико-химическим и физиологическим свойствам ранее существовавшие. В связи с широким внедрением в клиническую практику биосовместимых эндопротезов все реже и реже при лечении послеоперационных грыж живота стали применяться методы пластики собственными тканями.

Со второй половины XX века методом выбора при хирургическом лечении послеоперационных грыж живота стала протезирующая пластика сетчатым полипропиленовым эксплантатом, основным преимуществом которой является возможность пластики грыжевого дефекта без натяжения тканей («tension free») . Это привело к значительному снижению частоты рецидивов грыж, стало возможной лечение больных с большими и гигантскими грыжами в условиях общехирургического стационара и улучшило их качество жизни после операции.

Однако, несмотря на достигнутые успехи протезирующей пластики в лечении послеоперационных грыж живота, риск рецидива остается высоким. Так, по данным The Ventral Hernia Working Group (VHWG), в течение 5 лет наблюдения после операций по поводу послеоперационной грыжи живота частота повторных операций после первого рецидива составляет 24%, после второго – 35% и после третьего – 39%. Недостатки разных вариантов протезирующей пластики способствовали дальнейшей разработке технологии реконструктивной протезирующей пластики, включающей комбинирование способов закрытия дефектов брюшной стенки как с использованием собственных тканей, так и сеткой-эндопротезом. Наиболее оптимальными из оперативных вмешательств с использованием эксплантатов считают реконструктивную протезирующую пластику с позадимышечным размещением эндопротеза либо, при больших грыжах и грыжах с уменьшением объема брюшной полости ( loss of domain ), – реконструктивную протезирующую пластику в сочетании с операциями типа «components separation» – разделения и перемещения слоев брюшной стенки (операция Ramirez II и другие). Обязательным этапом обоих вариантов операций является транспозиция прямых мышц и восстановление белой линии живота с укреплением линии швов эндопротезом, установленным над или под апоневрозом.

С развитием видеолапароскопической техники большую популярность приобрел интраперитонеальный способ установки протеза ( IntraPeritoneal Onlay Mesh – IPOM ). Для проведения подобных операций необходим композитный эндопротез с противоспаечным покрытием, предотвращающий сращения к нему внутренних органов. Впервые подобную операцию успешно выполнил при послеоперационной грыже живота в 1993 году американский хирург Karl LeBlanc.

К достоинствам лапароскопического метода лечения послеоперационных грыж живота относят низкую травматичность оперативного вмешательства, минимально выраженный болевой синдром, высокую надежность (самый низкий процент рецидивирования), отсутствие раневых осложнений, раннюю реабилитацию пациента и быстрое восстановление трудоспособности. Однако лапароскопический метод лечения послеоперационных грыж живота к настоящему времени недостаточно оценен и используется лишь отдельными хирургами-энтузиастами в ряде крупных клиник.

Таким образом, лечение больных с послеоперационными грыжами живота было и продолжает оставаться актуальной проблемой как для хирургов общего профиля, так и для врачей-специалистов в области герниологии и реконструктивной абдоминальной хирургии.

Во второй половине ХIХ века, благодаря работам Луи Пастера и Джозефа Листера, было создано учение об антисептике и асептике, разработаны методы профилактики и борьбы с инфекцией, успешно начали применять эфирный наркоз с целью обезболивания во время операции. Это способствовало развитию абдоминальной хирургии, основоположником которой по праву считается великий Теодор Бильрот (рис. 1), выполнивший в 1881 году в Вене первую успешную резекцию желудка.

Рис. 1 Теодор Бильрот

Рис. 2 Н. В. Склифосовский

С началом развития хирургии органов брюшной полости встал вопрос о послеоперационных грыжах. В том же 1881 году Н. В. Склифосовский (рис. 2) на 136-м заседании хирургического общества Москвы выступил с докладом «Грыжевые выпячивания после овариотомий». Увеличение количества операций на органах брюшной полости сопровождалось пропорциональным возрастанием количества больных с послеоперационными грыжами живота. Так, по меткому выражению современника французского хирурга F. Le Torre, «…было столько же грыж, сколько оперированных больных…». Но одновременно появились работы, посвященные методам устранения послеоперационных грыж.

Первые операции по устранению послеоперационных грыж были произведены в 1882 году французским хирургом J. Lucas Championnière (рис. 3). Операция заключалась в сшивании дефекта брюшной стенки первым рядом швов с последующим его погружением вторым рядом. Благодаря своей простоте и безопасности она получила широкое распространение среди хирургов. Однако дефицит физиологически полноценных тканей вблизи грыжевого дефекта часто сопровождался рецидивом грыжи, что привело к разработке в 1886 году чешским хирургом Karel Maydl (рис. 4) апоневротической пластики со вскрытием влагалища прямых мышц живота и удвоением лоскутов апоневроза над дефектом брюшной стенки. Оба этих способа не были безупречны в предупреждении рецидива грыжи, достигавшей в ряде исследований до 68%, так как их надежность находилась в прямой зависимости от величины грыжевого дефекта, степени натяжения тканей при их сшивании и прочностных качеств апоневроза. Основным недостатком этих способов являлась большая нагрузка на верхний ряд швов апоневроза. Чем больше дефект, тем больше натяжение тканей.

Недостатки апоневротических методов пластики способствовали разработке новых мышечно-апоневротических методов. В 1898 году П. И. Дьяконов (рис. 5) для лечения послеоперационных грыж живота предложил способ создания дубликатуры брюшной стенки в поперечном к оси тела направлении, образно названный «жилет поверх штанов». В последующем этот принцип детально был разработан W.J. Мауо (рис. 6) для лечения пупочных и послеоперационных грыж, и получил известность среди хирургов как способ Мейо.