Зубаир Мехтиханов - Протезирующая пластика послеоперационных грыж живота

Развитие химической индустрии полимеров способствовало появлению новых пластических материалов для применения в хирургии, способных выдерживать любые нагрузки. Их преимущество было в эластичности, термопластичности, биологической инертности и морфологической стабильности. В зависимости от состава, это были поливинилалкоголь (гевалоновая губка), полиэтилен, полипропилен (пролен, марлекс), фторполимеры (политетрафторэтилен – ПТФЭ), полиамид (нейлон), высокомолекулярные полимеры – полиэстер (дакрон, родергон, мерсилен).

Революционные перемены в герниологии началась с применением синтетических материалов. В 1958 году американский хирург Franсis Usher (рис. 12) первым сообщил о применении полипропиленовой сетки для пластики сначала паховой, а затем и послеоперационной грыжи живота. Тогда уже он располагал сетки как над, так и под апоневрозом, с ушиванием и без ушивания грыжевого дефекта. F. Usher с сотрудниками изучал реакцию тканей на различные синтетические материалы, применяемые для пластики грыж, и доказал преимущества полипропилена, получившего широкое распространение в США.

Рис. 12 Francis Usher

Начало современного периода ненатяжной протезирующей пластики в 60—70 годах ХХ века связано с именами французских хирургов Jean Rives (рис. 13) и Rene Stoppa (рис. 14). В Европе в то время пользовались популярностью сетки из полиэстера – мерсилен. По методу J. Rives и R. Stoppa синтетическая сетка размещалась в пространстве между поперечной фасцией и брюшиной, охватывая всю заднюю поверхность брюшной стенки. В последующие годы были разработаны модификации способа Rives, отличающиеся разными подходами к грыжевому мешку, форме, размерам и месту установки эксплантата, методам его фиксации. При использовании всех этих модификаций были получены хорошие отдаленные результаты, низкий уровень рецидивов.

Пластические материалы позволили упростить методику операции, значительно снизить количество рецидивов, предоставили возможность достижения надежной пластики брюшной стенки при сложных формах грыж и даже в тех случаях, когда все известные методики оказывались несостоятельными.

В начале 90-х годов ХХ века при лечении больших послеоперационных грыж и послеоперационных грыж с потерей объема брюшной полости (« loss of domain» ), когда грыжевое содержимое при вправлении не вмещалось в брюшной полости, стали применять вместе с протезирующей пластикой операции типа разделения анатомических компонентов («components separation») брюшной стенки. Ранее таким больным хирурги отказывали в оперативном лечении. Наиболее распространенной стала операция реконструкции брюшной полости по способу перуанского пластического хирурга Oskar Ramirez (рис. 15). Суть ее заключалась в рассечении апоневроза наружной косой мышцы живота и перемещении в медиальном направлении влагалищ прямых мышц живота. Этот прием позволял при срединных грыжах закрыть дефект без натяжения до 20 см. Поверх апоневроза фиксировался либо один широкий синтетический протез, либо три меньших по размеру протеза. К настоящему времени разработано около десятка вариантов подобных операций.

Рис. 15 Oskar Ramirez

Бурное развитие видеолапароскопической хирургии и использование этой новой технологии для лечения грыж живота привело к революционным переменам в современной герниологии. Мощным толчком к использованию лапароскопического метода для лечения послеоперационных грыж живота стала разработка и появление современных синтетических композитных материалов с противоспаечным покрытием для установки в брюшной полости. В 1993 году впервые в мире выполнил лапароскопическую протезирующую пластику послеоперационной грыжи живота с интраперитонеальной установкой сетки (Inta Peritoneal Onlay Mesh – IPOM) американский хирург Karl LeBlanc (рис. 16). В последующие годы были разработаны эндоскопические варианты операции разделения анатомических компонентов («components separation») передней боковой стенки живота. Лапароскопическая пластика послеоперационных грыж живота обладает всеми достоинствами малоинвазивных операций: малая травматичность, минимальный болевой синдром, отсутствие раневых осложнений, ранняя активация, раннее возвращение к обычной трудовой деятельности и высокая надежность результатов.

Рис. 16 Karl A. LeBlanc

За 135-летнюю историю хирургии послеоперационных грыж живота методы оперативного лечения эволюционировали от простого шва дефекта в брюшной стенке до технологии протезирующей пластики грыж. Сегодня в мире ежегодно применяются несколько миллионов сеток для лечения грыж живота. Однако, несмотря на достигнутые успехи в лечении больных с послеоперационными грыжами живота с помощью различных вариантов протезирующей пластики, она пока еще далека от своего разрешения.

Передняя брюшная стенка ограничена сверху реберными дугами, снизу – паховыми складками и верхним краем симфиза. От задней брюшной стенки она отделена линиями, идущими от передних концов XII ребер вертикально вниз к гребням подвздошных костей.

Переднюю брюшную стенку разделяют на три основные области: надчревную, чревную и подчревную. Границами между этими областями являются две горизонтальные линии, одна из которых соединяет концы X ребер, а другая – передние верхние ости подвздошных костей. Каждую из указанных основных областей подразделяют еще на три области двумя вертикальными линиями, идущими вдоль наружных краев прямых мышц живота. Таким образом, различают 9 областей: regio epigastrica (1), regio hypochondriaca dextra (9) et sinistra (2), regio umbilicalis (3), regio lateralis dextra (8) et sinistra (4), regio pubica (5), regio inguinalis dextra (7) et sinistra (5) (рис. 17).

В передней брюшной стенке различают поверхностный, средний и глубокий слои. К поверхностному слою относится кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция. Средний, мышечный слой передней брюшной стенки, состоит из прямых, косых и поперечных мышц живота. Глубокий слой передней брюшной стенки состоит из поперечной фасции, предбрюшинной клетчатки и брюшины.

Кожа передней брюшной стенки тонкая, подвижная, легко берется в складку, обладает хорошей растяжимостью. В области пупка она прочно сращена с пупочным кольцом и рубцовой тканью, являющейся остатком пупочного канатика. Подкожная жировая клетчатка выражена различно; большего развития она достигает в нижних отделах брюшной стенки.