Анатолий Нагнибеда - Неотложная синдромология. Скорая медицинская помощь. Практическое руководство

Синдромный диагноз не может включить обозначение болезни, поскольку некоторые нозологические формы проявляются одними и теми же синдромами. С другой стороны, одно и то же заболевание может характеризоваться несколькими синдромами, возникшими одновременно или в характерной последовательности. Поэтому иногда конкретная стадия одного и того же заболевания характеризуется несколькими синдромами различной степени выраженности. Причина этого явления заключается в том, что организм располагает сравнительно ограниченным числом ответных реакций на неблагоприятные воздействия внешней среды. Поэтому синдромным диагнозом нельзя обосновать этиологию заболевания, но, с другой стороны, синдромный диагноз в ряде случаев прямо обязывает к проведению дальнейшего диагностического поиска, направленного на выявление этиологии болезни. Например, синдром диареи требует забора фекальных проб для микроскопии возбудителя, а в ряде случаев – постановки серологических реакций. Синдром по определению – устойчивая совокупность симптомов, объединенных общим патогенезом. Следовательно, по результатам синдромной диагностики можно сформулировать патогенетический компонент клинического диагноза, определить тактическое решение и провести посиндромную терапию. Однако посиндромная терапия должна соответствовать решению двух, иной раз прямо противоположных по целям задач. С одной стороны, посиндромная терапия должна купировать жизнеопасное состояние. С другой стороны, она не должна изменить или смазать клинические проявления болезни до постановки клинического диагноза и принятия этиологически обоснованного лечебно-тактического решения. Обезболивание при синдроме острых болей в животе, временно облегчая самочувствие пациента, препятствует выявлению нозологического компонента клинического диагноза, например острого аппендицита, что может привести к задержке операции и к неблагоприятным последствиям.

Синдромный диагноз отражает в соответствии с проявлениями синдрома морфологический и функциональный компоненты клинического диагноза. Морфологический компонент клинического диагноза в форме синдромного диагноза выявляется либо по данным клинического осмотра (например, лимфаденопатия или желтуха), либо по данным лабораторных исследований, например анализе крови при синдроме анемии, где выявляются гемоглобинемия, эритропения и другие изменения морфологического состава крови. Функциональный компонент клинического диагноза в форме синдромного диагноза отражает расстройства функций организма. К их числу относятся расстройства, жизнеопасные на момент осмотра, жизнеугрожающие в ближайшем прогнозе и неблагоприятные для здоровья и жизнедеятельности, т. е. инвалидизирующие пациента на различные сроки.

Таким образом, синдромный диагноз предваряет клинический диагноз, обосновывает его, дает возможность прогнозировать возникновение в течении заболевания очередных характерных синдромов и принимать меры не только лечебного, но и профилактического характера.

Следовательно, синдромный диагноз позволяет классифицировать синдромы по наличию признаков жизнеопасных состояний («жизнеопасные синдромы»), по наличию признаков ближайшей угрозы их развития («жизнеугрожающие синдромы») и по наличию признаков инвалидизации, на базе которых возможно дальнейшее развитие патологического состояния в жизнеопасном или жизнеугрожающем направлении («инвалидизирующие синдромы»). Кроме того, следует различать функциональные и морфологические проявления синдромов, выявленных в ходе сбора жалоб, анамнеза, клинического осмотра, аппаратных (в основном ЭКГ) и простейших инструментальных исследований. Клиническая классификация основных синдромов приведена в табл. 1.

Жизнеопасные и жизнеугрожающие синдромы требуют экстренных медицинских мероприятий, включающих тактическое решение, – срочную доставку в стационар назначения и в ряде случаев оказание скорой медицинской помощи, в том числе обеспечение безопасности транспортировки. Выявление жизнеопасных и жизнеугрожающих синдромов с преимущественными морфологическими проявлениями обычно не составляет особых сложностей. Исключение составляет разве что синдром анемии, требующий не только углубленного клинического осмотра, но и лабораторного исследования крови. Признаками прямой опасности или ближайшей угрозы жизни при синдромах с преимущественными функциональными проявлениями служат характерные изменения жизненно важных функций, а именно: нарушения сознания, расстройства дыхания, артериальная гипотензия, тахикардия, судороги. Из синдромов с преимущественными функциональными проявлениями наибольшую сложность для дифференциального диагноза и обоснованного адекватного тактического решения представляют синдромы головной боли и внутричерепной гипертензии, а также синдромы артериальной гипертензии и острого гипертензивного состояния (гипертонический криз). Для их распознавания и обоснования синдромного диагноза используют диагностические клинические методы, включая тонометрию и электрокардиографию.

Чтобы успешно использовать метод синдромного подхода к пациенту, необходимо владеть всеми сторонами многогранного понятия «синдром» и его составляющих симптомов.

Таблица 1

Рабочая клиническая классификация основных синдромов

Симптом – это признак, не свойственный здоровью, и для его обнаружения не требуется сложное специализированное медицинское оборудование, т. е. симптом выявляется клинически и доступен для распознавания врачу общей практики, семейному врачу, врачу скорой помощи, а также фельдшеру при проведении самостоятельной лечебной практики. Общим правилом выявления клинических симптомов является непременное соблюдение норм деонтологии, с тем чтобы свести к минимуму неприятные ощущения, неудобства и опасности для больного.

Симптомом болезни может служить не только появление какого-либо нового признака, не свойственного здоровью (кашель, насморк, кожная сыпь или какая-либо другая патология), но и несоответствие проявления одного из признаков нормальной жизнедеятельности, например частоты дыхательных движений или сердечных сокращений. Различают субъективные и объективные симптомы. Субъективные симптомы распознаются путем сбора жалоб, анамнеза и анализа полученных сведений. Этот анализ дает возможность выявить одну из важнейших характеристик субъективного симптома – его изменения (усиление, ослабление, появление новых особенностей) в течение определенного времени. Например, при остром аппендиците больной может сообщить, что в начале боли появились в эпигастральной области, затем стихли на 3 – 4 ч, затем снова возникли, но уже в области пупка, и далее переместились в правую подвздошную область и т. д.