Анатолий Нагнибеда - Неотложная синдромология. Скорая медицинская помощь. Практическое руководство

Изложенный в руководстве материал позволяет сделать определенные выводы. Можно полагать, что вдумчивый врач (фельдшер) придет к этим выводам самостоятельно.

1. Синдромный диагноз отражает патогенез заболевания.

2. Синдромный диагноз является предварительным диагнозом.

3. Синдромный диагноз не отражает этиологию заболевания и не подменяет собой клинический нозологический диагноз.

4. Синдромный диагноз обосновывает необходимость дальнейших лабораторных и инструментальных исследований, а также применение специализированных методов диагностики и лечения в условиях стационара.

5. Синдромный диагноз не дает оснований для отказа от специализированных методов диагностики и лечения в условиях стационара.

6. Отдельные лекарственные препараты могут неправильно интерпретировать или смягчать клинические проявления ряда синдромов и тем самым препятствовать установлению точного клинического диагноза.

Выводы позволяют сформулировать практические рекомендации общего характера.

1. При выявлении патологического синдрома следует установить его жизнеопасный, жизнеугрожающий или инвалидизирующий характер.

2. Посиндромные лечебные мероприятия следует направлять на поддержание или протезирование функций жизнеобеспечения, профилактику развития жизнеугрожающих расстройств и осложнений.

3. Посиндромные лечебные мероприятия, в первую очередь лекарственные воздействия, не должны изменять клиническую картину заболевания до постановки нозологического клинического диагноза, т. е. не препятствовать дифференциальной диагностике.

4. При неизвестном клиническом диагнозе или при безуспешности этиопатогенетической терапии, даже в случаях нозологической идентификации синдрома, т. е. при известном клиническом диагнозе, все больные, как с острыми, так и с хроническими заболеваниями, подлежат стационарному или специализированному амбулаторно-поликлиническому обследованию.

5. Выбор этапа обследования и лечения определяется на основании тяжести состояния пациента и эпидемиологических показаний.

6. Посиндромная патогенетическая терапия является составной частью этиотропного комплексного лечения больных.

7. Лекарственные препараты следует применять на основе показаний, противопоказаний и при обязательном учете характера лекарственного взаимодействия.

В последующих главах руководства приведены основные сведения по ряду синдромов, наиболее практически значимых для врача общей практики, семейного врача, а также фельдшера с сертификатом по специальности «Лечебное дело», изложенные в соответствии с вышеприведенными принципами синдромной патологии, дифференциальной диагностики и фармакотерапии.

Жизнеопасные и жизнеугрожающие заболевания:ишемическая болезнь сердца (острый приступ стенокардии, острый инфаркт миокарда).

Инвалидизирующие заболевания,требующие дифференциального диагноза с применением специализированных методов и специализированного лечения (острый приступ грудного радикулита, онкологические заболевания пищевода и кардиального отдела желудка, опоясывающий лишай, тромбофлебит межреберных вен, опухоли молочных желез).

Патологическое состояние, ведущим и демонстративным признаком которого служат боли в области грудной клетки на фоне ухудшения самочувствия и общего состояния больных. Синдром возникает при заболеваниях сердца, легких, органов средостения, костно-мышечного каркаса грудной клетки, нервной системы, надфасциально расположенных анатомических образований в области грудной клетки – грудных (молочных) желез, нервов и вен, болезнях кожи и подкожной клетчатки с локализацией в пределах анатомических границ грудной клетки.

При оценке синдрома обращают внимание на особенности локализации, иррадиации, длительности болей, ближайший и отдаленный кардиологический, инфекционный, гастралгический анамнез, а также на факторы, провоцирующие и купирующие синдром, в их числе сведения о физических и психических нагрузках, травмах, ощущениях при глотании воды и пищи, тошноте и срыгиваниях. При объективном обследовании выясняют частоту и ритм сердечных сокращений и дыхательных движений, данные перкуссии и аускультации грудной клетки, результаты термометрии. Важную информацию дают результаты электрокардиографического и рентгенологического исследований грудной клетки и клинических анализов крови. При отсутствии показаний к скорой медицинской помощи и срочной госпитализации больные обследуются в плановом порядке стационарно или амбулаторно у профильных врачей-специалистов – невропатологов, онкологов, дерматологов и др.

Синдромный подход к распознаванию острых заболеваний сердечно-сосудистой системы с жизнеопасными и жизнеугрожающими проявлениями синдрома «боль в груди» целесообразен в начальных (острых) периодах их развития.

Особенности проявлений синдрома «боль в груди» при заболеваниях сердца и коронарных сосудов характеризует дифференциально-диагностическая табл. 2.

Таблица 2

Особенности общих клинических проявлений синдрома «боль в груди» при сердечно-сосудистой патологии

** Все рисунки представлены в Приложении 3.

Приведенные клинические различия требуют специальных методов исследования и дополняются результатами последних (см. табл. 2). Различия результатов лабораторных показателей и данных ЭКГ при синдроме «боль в груди», возникшем в результате сердечно-сосудистой патологии, подтверждают диагноз.

Появление приступообразных болей за грудиной с иррадиацией влево в руку, в том числе в 4 – 5 пальцы левой кисти, в шею, лопатку, нижнюю челюсть длительностью до нескольких десятков минут на фоне тахикардии и тахипноэ без гипертермии или субфебрилитета расценивается как ангинозные боли. Они характерны для ишемической болезни сердца – острого приступа стенокардии и острого инфаркта миокарда, и требуют экстренного применения лекарственных препаратов. Диагноз подтверждают данные электрокардиографического исследования, а именно: деформация зубца T , смещение сегмента ST вверх или вниз от изолинии, появление патологического зубца Q, исчезновение зубца R, формирование патологического комплекса QS (см. рис. 1 – 7). Отсутствие эффекта от приема нитропрепаратов даже без патологических изменений на электрокардиограмме следует расценить как острый инфаркт миокарда. Больные с острым инфарктом миокарда госпитализируются на носилках в отделение кардиореанимации. Больные с купированным приступом стенокардии подлежат амбулаторному лечению иод наблюдением врача-кардиолога или семейного врача с применением системного курса антиангинальной терапии под контролем состояния сердечно-сосудистой системы.