Леонид Рудницкий - Заболевания щитовидной железы: лечение и профилактика

При тиреотоксикозе III степени наблюдается выраженный дефицит массы тела, тахикардия свыше 120 ударов в минуту, мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, поражение печени, основной обмен превышает +60 %.

Чем опасен нелеченый тиреотоксикоз? Необходимо знать и помнить: неправильное лечение или его отсутствие могут привести к развитию серьезных неприятностей в виде развития тиреотоксического криза.Возникает это грозное осложнение диффузного токсического зоба в основном у женщин, при тяжелой форме болезни, в теплое время года. Провоцирующими факторами могут быть самые различные стрессовые ситуации (физическая или психическая травма), инфекционные заболевания, такие как ангина, грипп, ОРЗ, воспаление легких и т. д. Кроме того, лечебные мероприятия, связанные с хирургическим вмешательством на щитовидной железе или других органах, также могут спровоцировать это осложнение.

Неумелое и грубое обследование железы руками при осмотре врачом нередко служит пусковым моментом, после чего резко усиливаются проявления тиреотоксикоза. Особенно важно знать, что женщины в период беременности и родов без своевременной и правильной коррекции тиреотоксикоза склонны к развитию криза. Нелишним будет сказать, что лечение токсического зоба радиоактивным йодом или резкая отмена тиреостатических препаратов также могут спровоцировать возникновение этого грозного осложнения.

Таким образом, можно сгруппировать причины, провоцирующие развитие тиреотоксического криза следующим образом:

• операции на щитовидной железе, ее грубая пальпация;

• терапия радиоактивным йодом;

• инфекции, травмы;

• стресс;

• беременность и роды;

• хирургические вмешательства на различных органах;

• острые метаболические расстройства;

• тяжелые соматические заболевания (инфаркт миокарда);

• прием больших доз тиреоидных гормонов (очень, очень редко).

Клинические проявления тиреотоксического криза обусловлены действием тиреоидных гормонов, катехоламинов и резким дефицитом гормонов коры надпочечников.

Криз в большинстве случаев развивается остро и проявляется внезапным усилением всех симптомов тиреотоксикоза. Усиливается психическое и двигательное беспокойство. Больные чрезвычайно возбуждены, испытывают страх смерти. Температура тела повышается до 38–40 °C. Аппетит отсутствует, часто наблюдаются тошнота, рвота (иногда неукротимая), боли в животе, желтуха. Кожа горячая на ощупь, мокрая от профузного (проливного) пота. Развивается мышечная адинамия. Лицо больного маскообразное, с застывшим выражением ужаса, на фоне гиперемии (покраснения) появляется синюшный оттенок кожи лица и шеи.

Дыхание частое и глубокое, развивается удушье. Пульс резко учащается – до 160–200 ударов в минуту. Часто возникает аритмия: приступообразная форма мерцательной аритмии, экстрасистолия. Развивается острая сердечно-сосудистая недостаточность вплоть до отека легких. Артериальное давление снижается.

При дальнейшем развитии криза возникают спутанность сознания, заторможенность, галлюцинации, бред, которые являются предвестниками тиреотоксической комы, которая почти всегда заканчивается гибелью больного.

Неблагоприятным прогностическим признаком считается желтуха, появление которой угрожает развитием острой печеночной недостаточности. Наиболее опасны сердечно-сосудистые нарушения. Острая сердечная недостаточность является причиной летального исхода в 30–50 % случаев.

Продолжительность тиреотоксического криза от его начала до летального исхода варьирует от 36 до 48 часов. Если больной перенес этот критический период, то шансы на выздоровление достаточно велики.

Какие же исследования и в каком объеме должны быть назначены больному с тиреотоксикозом?

Обязательные исследования:

• анализ крови на св. Т 3, св. Т 4, ТТГ;

• УЗИ щитовидной железы. Дополнительные исследования:

• определение уровня АТ-ТПО;

• сцинтиграфия ЩЖ;

• тонкоигольная биопсия ЩЖ.

Для лечения диффузного токсического зоба применяют тиреостатические препараты, препараты йода, радиоактивный йод, хирургическое вмешательство. Выбор лечения для каждого больного индивидуален и зависит от тяжести заболевания, сопутствующей патологии, возраста больного.

Независимо от вида терапии больной токсическим зобом должен получать полноценное питание с большим количеством белка и витаминов, лекарственные средства, уменьшающие возбудимость нервной системы.

Тиреостатические препараты (мерказолил, тиоурацил) блокируют синтез тиреоидных гормонов. Длительность приема и дозу определяет врач.

При назначении тиреостатиков желательно соблюдение целого ряда условий.

1. Критерии назначения тиреостатиков:

1) впервые выявленный диффузный токсический зоб;

2) небольшой размер зоба;

3) отсутствие тяжелых осложнений тиреотоксикоза.

2. После нормализации функции (нормализации гормонов) относительно большими дозами тиреостатиков применение схемы «блокируй и замещай», когда к терапии тиреостатиками добавляют тиреоидные гормоны.

3. Продолжительность лечения 1,5–2 года.

4. Регулярный контроль уровня лейкоцитов и тромбоцитов.

Явления тиреотоксикоза, как правило, полностью исчезают в течение 2–3 недель при приеме полной терапевтической дозы мерказолила 50–60 мг в день при тяжелой форме болезни и 30–40 мг при токсическом зобе средней тяжести. Лечение проводят под контролем пульса и массы тела, урежение и нормализация пульса, а также прибавка в весе свидетельствуют о снятии явлений тиреотоксикоза. Обычно через 2–3 недели дозу мерказолила снижают, но больной длительно (от нескольких месяцев до полутора лет) должен находиться на поддерживающей терапии.

Длительное лечение токсического зоба требует тесного контакта и большого терпения со стороны врача и больного. Больной должен понимать всю важность приема мерказолила. Преждевременная отмена препарата приводит к рецидиву тиреотоксикоза (иногда тиреотоксическому кризу) и необходимости назначать вновь высокие дозы антитиреоидных веществ.

Наиболее опасное осложнение при лечении мерказолилом – снижение числа лейкоцитов. При этом может развиться заболевание крови – агранулоцитоз, протекающий в виде агранулоцитарной ангины с высокой температурой, болью и покраснением горла. Агранулоцитоз чаще возникает при одновременном приеме мерказолила с лекарствами, угнетающими функцию костного мозга. Поэтому при лечении больных тиреостатиками запрещается прием анальгина, амидопирина, сульфаниламидных препаратов. Лечение мерказолилом проводят под обязательным контролем исследования крови (1 раз в 10 дней).