М. Дроздова - Заболевания крови

Решающее значение имеет адекватность контроля за действием гепарина глобальными (время свертывания цельной крови, тромбоэластография, активированное парциальное тромбопластиновое время, аутокоагуляционный тест) и парциальными методами.

Клиника

Геморрагический синдром при лечении гепарином возникает гораздо реже и бывает, как правило, значительно легче, чем при лечении антикоагулянтами непрямого действия. Это объясняется тем, что гепарин не нарушает синтез факторов свертывания, а лишь блокирует их активированные формы, действует кратковременно и быстро выводится из кровотока.

Серьезную опасность этот препарат представляет у больных с имеющимся, хотя, может быть, и невыявленным, кровотечением или при других процессах (сосудистых, деструктивных), легко осложняющихся кровотечениями. Например, он может спровоцировать обильное кровотечение при язвенной болезни, эрозивном гастрите, острых эрозиях и язвах.

Достаточно часто применение гепарина провоцирует легочные кровотечения у больных с бронхоэктазами, в случае застоя в малом круге кровообращения, кровотечения из вен пищевода при циррозе печени, кровоизлияния в мозг у больных гипертонической болезнью.

Обширные и множественные кровоизлияния наблюдаются в основном при очень значительной передозировке гепарина либо при вторичном снижении у больного количества тромбоцитов в крови (у некоторых больных развивается так называемая гепариновая тромбоцитопения).

Лечение

Снижение дозы гепарина или его отмена быстро нормализует гемостаз; дополнительно можно ввести небольшую дозу протаминсульфата – препарата, ингибирующего гепарин. На каждые 100 ЕД введенного за последние 4 ч гепарина вводят внутривенно 0,5–1 мг протаминсульфата в 1%-ном растворе. Если эффект оказался недостаточным, то дополнительно вводят еще 0,25 мг препарата. Следует избегать передозировки протаминсульфата, так как при избыточном введении он сам вызывает гипокоагуляцию, которую врачи нередко ошибочно трактуют как гепариновую.

Тромболитическая терапия в прошлом чаще проводилась препаратами фибринолизина в сочетании с гепарином, в дальнейшем – активаторами фибринолиза, среди которых наибольшее распространение получили стрептокиназа и урокиназа.

Стрептокиназа при внутривенном переливании в дозах 0,5–1 млн ЕД/сут вызывает выраженную гипофибриногенемию, накопление в плазме продуктов фибринолиза, обладающих антикоагулянтным и дезагрегационным свойством, а также снижение уровня фактора V. Одновременно исчерпывается и запас плазминогена в крови.

При лечении фибринолитиками предрасположенность к кровотечениям может быстро перейти в тромбофилическое состояние, в связи с чем важны как правильная тактика применения этих препаратов, так и адекватный лабораторный контроль за системой гемостаза. Ориентиром служит содержание в плазме фибриногена, продуктов его деградации, растворимых фибрин-мономерных комплексов и плазминогена.

Кровоточивость возникает на высоте действия препаратов, тромбозы формируются позже. В процессе лечения не рекомендуется снижать уровень фибриногена в плазме ниже 0,5 г/л и увеличивать коагуляционные показатели более чем в 3 раза.

После прекращения введения препаратов содержание в плазме фибриногена быстро возрастает. При достижении уровня 1,5 г/л уже возможны тромбозы. В этот период показано дополнительное введение гепарина с внутривенными вливаниями плазмы для замещения плазминогена. Такие трансфузии предотвращают и лечат геморрагические осложнения фибринолитической терапии.

Препараты дефибринирующего действия (анкрод, арвин) вызывают глубокую гипофибриногенемию (снижение уровня фибриногена в крови). Кровоточивость при их применении редко бывает серьезной, она купируется внутривенным введением фибриногена или плазмы.

Антитела к факторам свертывания крови появляются как у больных с наследственным дефицитом этих факторов (например, при ингибиторных формах гемофилии А и В), так и у лиц, не страдавших ранее геморрагическими диатезами. Такие нарушения свертываемости крови чаще возникают при беременности и после родов, у больных с различными заболеваниями как иммунной, так и аллергической природы (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, дерматомиозит, экзема, бронхиальная астма, лекарственная аллергия), в случае злокачественных новообразований, например при лимфомах и лимфолейкозе, у людей преклонного возраста (старческая пурпура). Вместе с тем довольно часто появление антител не удается связать с каким-либо предшествовавшим патологическим процессом.

Содержание данных антител измеряется в условных единицах: 1 единица равна такому количеству антител, которое может инактивировать 1 единицу соответствующего фактора свертывания крови. У разных больных количество антител в 1 мл плазмы колеблется от сравнительно низких величин (до 10 единиц) до очень высоких – 1000–10 000 ЕД. Чем выше уровень ингибитора, тем тяжелее геморрагический синдром и тем труднее лечить больного.

Чаще других выявляются антитела к VIII фактору свертывания крови, приводящие к развитию клинической картины гемофилии, – возникают гематомы, кровоизлияния в органы, обильные кровотечения разной локализации. У женщин могут быть чрезвычайно обильные кровотечения в родах.

Наряду с антителами к VIII фактору свертывания крови описываются и антитела фактора Виллебранда. Эту патологию называют приобретенным синдромом Виллебранда. Она также сопутствует в основном иммунным заболеваниям, различным лимфомам, наследственному дефициту VIII (ФВ), но иногда регистрируется и у людей без какого-либо фонового заболевания. Описано появление данных антител при отравлении пестицидами.

Преимущественно в послеоперационном периоде и при интенсивном лечении путем переливания крови и ее компонентов, а также стрептомицином возможно развитие геморрагического синдрома, связанного с появлением антител к фактору V свертывания крови. При этой форме преобладают мелкие кровоизлияния, синяки, носовые кровотечения, гематурия (появление крови в моче). В большинстве случаев нарушение гемостаза – преходящее и исчезает самопроизвольно через 2 недели – 5 месяцев.

Антитела к фактору IX свертывания крови выявляются почти исключительно у больных гемофилией В. Она существенно отягощает основное заболевание.

Ингибитор фактора XIII регистрируется у больных с наследственным дефицитом этого фактора и при лечении изониазидом. Геморрагический синдром при этой форме может быть как очень легким, так и крайне тяжелым.