М. Дроздова - Заболевания крови

2. Разработка методов «терапии спасения» в случаях обострений после относительно щадящей индукционной терапии. Результаты цикловой полихимиотерапии по поводу обострений после радикального облучения (при I – II стадиях) незначительно уступают результатам полихимиотерапии первичных больных. Трудно поддаются лечению обострения у больных с III – IV стадиями. Эффективность первичного лечения или развитие обострения в течение первого года требуют смены комплекса химиопрепаратов.

Наибольшее распространение приобрела такая последовательность схем лечения: MOPP →ABVD → SCAB (или ABDIC).

Интенсификация лечения, удлинение жизни больных лимфогранулематозом приводят к увеличению поздних осложнений лечения. Бесплодие наступает у всех мужчин и у 50% женщин, получавших лечение по схеме МОРР. Оно встречается значительно реже при использовании других комплексов препаратов. У больных лимфогранулематозом через 2–8 лет после окончания лечения (особенно сочетанного) увеличивается число острых миелобластных лейкозов.

Перечень программ, применяемых для лечения лимфогранулематоза.

Эмбихин (мустарген) 6 мг/м 2внутривенно, 1-й и 8-й день.

Винкристин (онковин) 1,4 мг/м 2внутривенно, 1-й и 8-й день.

Натулан (прокарбазин) 100 мг/м 2ежедневно внутрь.

Преднизолон 40 мг/м 2ежедневно внутрь.

6 2-недельных циклов с 2-недельными интервалами; преднизолон в составе 1-го и 4-го циклов.

Эмбихин 6 мг/м 2внутривенно, 1-й и 8-й день.

Винбластин 6 мг/м 2внутривенно, 1-й и 8-й день.

Натулан 100 мг/м 2ежедневно внутрь.

Преднизолон 40 мг/м 2ежедневно внутрь.

Длительность цикла и перерыва – те же, что при схеме МОРР.

Циклофосфан 600 мг/м 2внутривенно, 1-й и 8-й день.

Винбластин 6 мг/м 2внутривенно, 1-й и 8-й день.

Натулан 100 мг/м 2ежедневно внутрь.

Преднизолон 40 мг/м 2ежедневно внутрь.

Длительность цикла и перерыва – те же, что и при схеме МОРР.

Адриамицин 25 мг/м 2внутривенно, 1-й и 4-й день.

Блеомицин 10 мг/м 2внутривенно, 1-й и 14-й день.

Винбластин 6 мг/м 2внутривенно, 1-й и 14-й день.

Имидазол-карбоксамид (ДТИК) 150 мг/м 2внутривенно, 1-й 2-й, 3-й, 4-й, 5-й день или 375 мг/м 2внутривенно, 1-й и 14-й день.

6 2-недельных циклов с 3-недельными интервалами.

Блеомицин 2 мг/м 2внутривенно или внутримышечно, 1-й и 8-й день + МОРР.

Длительность цикла и перерыва – те же, что при схеме МОРР.

CCNU 75 мг/м 2внутрь, 1-й день.

Винбластин 4 мг/м 2внутривенно, 1-й и 8-й день.

Натулан 100 мг/м 2ежедневно внутрь.

Преднизолон 40 мг/м 2ежедневно внутрь.

6 2-недельных циклов с 2-недельными интервалами, преднизолон в составе 1-го и 4-го циклов.

Эмбихин 6 мг/м 2внутривенно, 1-й и 8-й день.

Адриамицин 25 мг/м 2внутривенно, 1-й и 8-й день.

Блеомицин 30 мг/м 2внутривенно, 1-й и 8-й день.

Винкристин 1,2 мг/м 2внутривенно, 1-й и 8-й день.

Преднизолон 60 мг/м 2ежедневно внутрь, 1–14-й день.

Интервал между циклами – 4 недели.

BCNU 100 мг внутривенно, 1-й день.

Циклофосфан 1 г внутривенно, 1-й день.

Винбластин 5 мг внутривенно, 1-й день.

Натулан 100 мг/сут внутрь, 1–10-й день.

Преднизолон 60 мг/сут, 1–10-й день.

Стрептозотоцин 500 мг/м 2внутривенно, 1, 2, 3, 4, 5-й дни.

CCNU 100 мг/м 2внутрь, 1-й день.

Адриабластин 45 мг/м 2внутривенно, 1-й день.

Блеомицин 15 мг/м 2внутривенно, 1-й и 8-й день каждые 4 недели.

Адриабластин 45 мг/м 2внутривенно, 1-й день.

Блеомицин 5 мг/м 2внутривенно, 1-й и 5-й день.

ДТИК 200 мг/м 2внутривенно, 1, 2, 3, 4, 5-й дни.

CCNU 50 мг/м 2внутрь, 1-й день.

Преднизолон 40 мг/м 2внутрь, 1, 2, 3, 4, 5-й дни.

Интервал между циклами – 4 недели.

При IАа стадии проводится 2 курса полихимиотерапии и далее выполняется радикальная программа облучения, после чего проводится 4 курса полихимиотерапии. Удаление селезенки при IАа стадии не строго обязательно. При IB, II, III стадиях спленэктомия обязательна. В IB – III стадиях проводятся 2–3 курса полихимиотерапии (желательно чередовать курсы СОРР и CHOP или СОРР и МОРР; особенно важно это чередование при неполном эффекте выполняемой схемы полихимиотерапии), затем назначают радикальную программу облучения, после которой проводят еще 3–4 курса полихимиотерапии (желательно с чередованием схем).

Для терапии в IV стадии нет строгих программ, однако принцип радикализма и в этой стадии позволяет добиваться выздоровления в 25% случаев. При поражении ткани легкого желательно удаление доли вместе с опухолевым очагом, а также лимфатических узлов корня легкого (средостения). При сдавлении спинного мозга больному облучают пораженный участок в дозе до 45–50 Гр, включая в зону облучения по одному сегменту, расположенному выше и ниже предполагаемого очага. При локальном поражении печени в случае неэффективности полихимиотерапии может проводиться локальное облучение в дозе до 30 Гр. Однако часто при IV стадии процесса локальная терапия невозможна из-за распространенности поражения; поэтому основной является полихимиотерапия – 10–12 курсов чередующихся схем.

При рецидиве лимфогранулематоза, если процесс локален и доступен для хирургического вмешательства, необходима биопсия с экстирпацией всей группы увеличенных лимфатических узлов (всегда надо иметь в виду возможность развития у больного другой опухоли). При локальном рецидиве его зону затем облучают в дозе 45 Гр и смежные зоны лимфатических узлов – в дозе 40 Гр. В дальнейшем проводится 6 курсов чередующихся схем полихимиотерапии.

Цитостатическая болезнь – своеобразное полисиндромное заболевание, которое возникает в связи с действием на организм цитостатических факторов и характеризуется гибелью клеток, находящихся в процессе деления. Сначала поражаются клетки костного мозга, эпителиального покрова кожи и пищеварительного тракта. Кроме того, достаточно частым проявлением цитостатической болезни является поражение печени. Причиной болезни могут быть цитостатические препараты для лечения опухоли или подавления иммунитета, ионизирующая радиация и некоторые химиопрепараты и антибиотики с цитостатическим действием.

При хорошем гематологическом контроле, заключающемся в подсчете количества лейкоцитов по крайней мере дважды в неделю, курс цитостатической терапии редко приводит к неожиданным инфекционным осложнениям агранулоцитоза.

Клиника

Клинические проявления рассматриваемой патологии определяются в первую очередь гранулоцитопенией и тромбоцитопенией (больше угнетается гранулоцитарный росток) и связанными с ними осложнениями – ангины, пневмонии, кровоточивость. Патологический процесс, помимо клеток костного мозга, затрагивает также желудочно-кишечный тракт, кожу и многие другие органы и их системы.