Г. ХАЙ - АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

Вечером и ночью при отсутствии электрического аварийного освещения, пока организуется доставка других источников света (карманные фонари, керосиновые лампы, свечи и т. п.), операция временно прекращается, вся бригада остается на местах.

Меры безопасности при таком временном перерыве приведены выше.

Лопнула лампа или флакон с трансфузион-ной средой, осколки стекла попали на стол. Операция временно прекращается, ассистент принимает активное участие в розыске осколков стекла на операционном белье и в ране. При этом не следует смещать органы, так как осколки всегда лежат на поверхности. Начинать надо с открытой раны, а затем заменить все салфетки и все операционное белье, двигаясь от центра к периферии. Удалять осколки пинцетом следует очень осторожно, так как они могут раскрошиться. Лучше это делать руками.

Возникла угроза осыпания потолка. Это происходит при расшатывании помещения от взрыва, землетрясения, при ураганном ветре и т. п. При угрозе следует немедленно накрыть брюшную полость и самого больного, а также столик операционной сестры. При попадании на стол штукатурки и других строительных материалов - действовать, как и при попадании осколков стекла. Вопрос об эвакуации больного решается в зависимости от конкретной ситуации и обстановки.

При взрывах, связанных с анестезиологической аппаратурой, может тяжело пострадать больной. При необходимости произвести срочную торакотомию ассистент обеспечивает безопасность раны брюшной полости.

При затоплении операционной, разрушении помещения и угрозе пожара производится немедленная эвакуация больного вместе со всей бригадой и имуществом операционной сестры.

При возникновении очага пожара в самой операционной (электропроводка, кислород и т. п.), учитывая крайнюю опасность такой ситуации, при необходимости допускается участие всей бригады в тушении пожара.

Данным перечнем не исчерпывается все, что может произойти в операционной. Зная элементы поведения в типичных случаях, ассистент найдет в себе силы и сообразительность рационального поведения в непредусмотренных ситуациях.

Катастрофическое состояние операционной бригады.В результате различных причин, в том числе и перечисленных выше, может возникнуть катастрофа в состоянии отдельных членов или даже всей операционной бригады. Одновременный выход из строя всей бригады, по-видимому, приведет и к гибели больного. Выход из строя части бригады при сохранении жизни больного потребует от оставшихся в работоспособном состоянии принятия мер по оказанию помощи как своим коллегам, так и больному. Оптимальным вариантом будет оказание помощи пострадавшим врачам силами не занятого в операции медперсонала и пополнение состава бригады. В любом случае ассистент должен быть готов продолжить и завершить операцию хотя бы в минимальном объеме совершенно самостоятельно, в том числе без операционной сестры и без анестезиолога. Последнее для хирурга может представить чрезвычайно трудную задачу. Во всяком случае, он должен быть готов завершить операцию под местной анестезией, предварительно размывшись и выведя больного из наркоза.

Более частой ситуацией является временный выход из строя в связи с внезапной болезнью одного из членов бригады, что происходит без каких-либо катастрофических событий в опер-блоке. При невозможности адекватной замены ассистент должен быть готов заменить любого из них - как хирурга, так и операционную сестру.

Не катастрофой в полном смысле, но весьма досадным обстоятельством является случайная расетерилизация одного из членов бригады. Для того чтобы не прекращать операцию, ассистент должен по мере возможности заменять его на время мытья рук и переодевания.

Условия хирургической помощи пострадавшим при массовых травмах характеризуются, помимо большой и напряженной работы хирургических бригад, необходимостью сокращения объема помощи, ограничивая ее только жизненно показанными вмешательствами тем, кто имеет шансы выжить, и нехваткой сил и средств медицинской службы.

Предварительное определение показаний к операции является задачей медицинской сортировки. Такая задача может быть

поставлена перед любым хирургом, и он должен знать принципы сортировки и быть готовым к этой работе.

В ходе самого оперативного вмешательства решается вопрос о хирургической тактике по отношению к конкретному пострадавшему, и ассистент должен быть готов к выбору минимально необходимого вмешательства с учетом его перспектив и дальнейшей судьбы пострадавшего - возможности эвакуации на дальнейший этап или необходимости оставления на месте.

Нехватка квалифицированных кадров потребует от любого, даже не имеющего опыта, хирурга умения выполнять простейшие полостные операции, направленные на сохранение жизни пострадавших. Поэтому каждый врач, называющий себя хирургом, должен готовить себя к этой работе.

Массовое поступление пострадавших при необходимости выполнения операций, требующих определенной квалификации, обычно требует организации работы по методу "мобильного хирурга" (см. раздел 5.4). При этом ассистент выполняет местную анестезию, вскрывает брюшную полость и зашивает разрез после завершения операции. К этому должен быть готов любой хирург. Естественно, что мера ответственности такого ассистента повышается.

Нехватка средств оказания хирургической помощи (медикаментов, инструментов, шовного материала, перевязочного материала, белья) требует, во-первых, строжайшей экономии (например, белья и марли), во-вторых - умения работать с минимальным количеством инструментов, иногда имеющих и непрямое целевое назначение, а также умения использовать для лигатуры сосудов и швов "непрерывную нить", что существенно сокращает расход шовного материала.

Условия хирургической помощи при массовой травме ставят перед ассистентом задачи, нередко превышающие его возможности в обычных ситуациях, и об этом всегда следует помнить.

Срединные разрезы.При выполнении срединного разреза кровотечение, как правило, незначительно и легко останавливается прижатием салфеткой без лигирования сосудов. После рассечения кожи с подкожной жировой клетчаткой и обкладывания их операционным бельем или марлевыми салфетками ассистент разводит края раны с помощью острых крючков и хорошо поднимает их, давая хирургу возможность рассечь белую линию живота, не повредив брюшину, что особенно важно при вздутии кишечных петель (рис. 45). Перед вскрытием париетальной брюшины ассистент вместе с хирургом или сам приподнимает ее хирургическими пинцетами в виде конической складки, соблюдая меры предосторожности, чтобы не захватить в пинцет подлежащую кишку. По вскрытии брюшины ассистент обеспечивает в необходимых случаях эвакуацию жидкости из брюшной полости и вместе с хирургом захватывает края рассекаемой брюшины зажимами Микулича, фиксируя одновременно к брюшине операционное белье (рис. 46). Для лучшего прилегания краев разреза брюшины к белью и защиты предбрюшинной клетчатки ассистент натягивает белье краем или складкой параллельно краю разреза и подводит эту складку (или край) к брюшине, избегая подтягивания брюшины к белью. При этом целесообразно, чтобы хирург и ассистент накладывали зажимы на противоположные своей позиции, т.е. лучше видимые каждому из них края разреза брюшины. Если при этом возникает угроза захвата в зажим внутренних органов, то ассистент приподнимает брюшную стенку острым крючком, введенным в брюшную полость под брюшину, одновременно оттесняя внутренние органы тыльной поверхностью кисти, введенной в живот под край разреза ладонью вверх. Во время рассечения брюшины от места ее первичного вскрытия в сторону углов разреза ассистент одновременно с хирургом приподнимает со своей стороны всю брюшную стенку рукой, не натягивая при этом брюшину за уже наложенные зажимы Микулича.