Г. ХАЙ - АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

Освоение принципиально новых операцийпроизводится в установленном порядке и является чрезвычайно ответственным делом. Предварительное испытание методики на трупах и в эксперименте является правилом. При этом ассистенты также должны освоить технику операции, выполнив ее на животных или на трупе. Желательно, чтобы технический. уровень и клинический опыт ассистентов на таких операциях был не ниже либо приближался бы к опыту и технике хирурга и чтобы бригада имела опыт совместной работы (сработанность) при близких по характеру операциях. При этом необходимо исключить "коллективное оперирование" и строго соблюдать хирургическую дисциплину. Естественно, что нужна и предварительная подготовка операционной сестры, а иногда и анестезиолога.

Эти операции должны тщательно документироваться. Полезно заснять операцию (видеофильм) или сделать серию фотографий каждого этапа. Необходимо также до операции заготовить рисунки каждого ее этапа. Знаю по личному опыту, как это помогает.

Можно выделить 3 группы "операционных катастроф":

- внезапно возникшее катастрофическое состояние больного;

- катастрофическое состояние операционного помещения;

- катастрофическое состояние операционной бригады.

Внезапно возникшее катастрофическое состояние больногона операционном столе рассматривалось в разделе "Осложнения в ходе операции" гл. 4. Не касаясь клинических и технических аспектов различных осложнений, рассмотрим возникающие при этом ситуации, имеющие достаточно общий характер.

К таким катастрофам относятся кровотечение, разрыв органа, инфицирование брюшной полости, остановка дыхания (при самостоятельном дыхании больного), регургитация и аспирация рвотных масс, операционный шок, коллапс, остановка сердца, клиническая смерть, а также возбуждение больного при наркозе без использования миорелаксантов.

Меры по ликвидации этих осложнений относятся либо к компетенции хирурга (см. соответствующий раздел), либо к компетенции анестезиолога. Катастрофическое состояние больного влечет за собой прекращение операции или изменение ее плана для устранения "хирургических" осложнений.

В такой ситуации очень важно избежать паники и суматохи, растерянности и проявить необходимое спокойствие, выдержку и находчивость.

Задачи ассистента при этом сводятся к следующему:

- не допустить расстерилизации операционного поля, белья, рук и инструментов;

- не допустить оставления инородных тел в брюшной полости;

- активно помогать хирургу в устранении хирургических осложнений.

Для решения этих задач он должен действовать в соответствии, с приведенными выше правилами. В случае временного прекращения операции ассистент должен сосчитать остающиеся в брюшной полости инструменты и салфетки, если они не могут быть удалены, и закрыть рану полотенцем или простыней до возобновления операции. По окончании катастрофической ситуации он должен произвести повторный подсчет всего хирургического арсенала, находящегося в животе. Такой подсчет для контроля следует производить вслух.

В случае наступившей расстерилизации ассистент должен своевременно обратить на это внимание хирурга. При необходимости проведения реанимационных мероприятий ассистент принимает в них посильное участие (прижатие брюшной аорты, массаж сердца и т. п.). Если для этого (например, для торакотомии) хирург вынужден перейти к другой области тела больного, то ассистент, даже помогая ему, страхует основное операционное поле от возможных осложнений.

Прекращение операции производится не мгновенно. Те ее этапы, которые уже начаты, должны быть завершены (завязывание лигатуры, наложение зажима на кровоточащий сосуд и т. д.). Прекращение операции не должно создавать дополнительного повода для осложнений.

Операция возобновляется по ликвидации катастрофы. Если же катастрофа заканчивается смертью больного на столе, то ассистент должен удалить из брюшной полости по счету все салфетки и инструменты, после чего кожу зашивают наглухо.

Катастрофическое состояние операционнойможет возникнуть в результате различных причин, которые трудно предусмотреть. Они могут быть связаны с неисправностью, выходом из строя и аварийным состоянием аппаратуры и систем технического жизнеобеспечения оперблока, а также с угрозой самому помещению из-за стихийных бедствий, военных действий и т. п. В зависимости от характера, степени опасности и темпа развития таких катастроф оказываются возможными в различной мере и действия хирургической бригады, направленные на предупреждение или устранение их последствий. Рассмотрим основные меры защиты больного на столе, связанные или не связанные с необходимостью его эвакуации.

Если такая ситуация сложилась до начала операции, то, даже если больной введен в наркоз, операцию следует отменить.

Если операция начата, то ее следует прекратить. О методах прекращения операции в связи с катастрофическим состоянием больного говорилось выше. В данной ситуации прекращение операции может оказаться вынужденно мгновенным. Даже в таком случае надо попытаться хотя бы на ощупь наложить зажим на кровоточащий сосуд, если это происходит в момент кровотечения.

Если и это невозможно, то при открытой брюшной полости следует немедленно закрыть ее стерильной простыней или полотенцем, а при наличии только раны брюшной стенки - полотенцем или салфеткой. При необходимости эвакуировать больного из операционной полотенце вкладывают в брюшную полость, а салфетку-в рану.

При первой же возможности начатая операция должна быть завершена, хотя бы в минимальном объеме. Плановое вмешательство, если не мобилизованы органы, подлежащие удалению, при невозможности продолжить операцию в нормальных условиях следует отменить и зашить рану.

Ни при каких обстоятельствах больной на операционном столе не может быть оставлен один; при нем должен обязательно находиться хотя бы один из членов хирургической бригады.

При необходимости экстренной эвакуации больного и отсутствии вспомогательного персонала это производится силами членов операционной бригады, причем хотя бы один из них должен стараться не расстерилизовываться. При этом один из членов бригады привозит каталку или приносит носилки, другой отвязывает больного от стола.

Инструментальный столик операционной сестры при угрозе катастрофы операционного помещения должен быть немедленно накрыт стерильной простыней, сложенной вчетверо.

Рассмотрим некоторые типичные ситуации.

Погас свет. Днем обычно можно закончить операцию при естественном освещении, хотя для этого требуется какое-то время на адаптацию зрения хирургов.