Ричард Ригельман - Как избежать врачебных ошибок

Врач длительно наблюдает лишь часть больных

Наблюдение за ходом лечения и его результатами дает врачу дополнительный опыт. Однако и здесь может возникнуть ряд проблем:

— невозможность сравнить результаты лечения с теми, что были бы без него, может создать ложное впечатление о его эффективности;

— результаты лечения сами по себе определяют, вернется ли больной для контрольного обследования;

— отдельные случаи запоминаются хуже или лучше в зависимости от драматизма ситуации.

В экспериментальных работах использование контрольной группы помогает преодолеть предвзятость в оценке результатов лечения, а также учесть эффект плацебо. Склонность видеть именно то, что мы ожидаем или хотим увидеть, очень сильно влияет на нашу интерпретацию результатов. Дополнительную ошибку вносит элемент плацебо! суть этого широко распространенного в клинической практике феномена состоит в том, что, по данным экспериментов, введение биологически неактивных веществ вызывает объективное улучшение состояния примерно у 30 % больных. Характер реакции на плацебо обычно напоминает эффект приема настоящего лекарственного средства. Следует подчеркнуть, что это не относится исключительно к субъективным ощущениям больного: меняются лабораторные показатели и прочие объективные параметры жизнедеятельности организма.

Опора на собственный опыт может оказаться ненадежной не только потому, что этот опыт ограничен или предвзято интерпретирован, но так же и потому, что невозможно проследить за результатами лечения каждого больного и не все результаты остаются в памяти. Попытки получить объективные данные в ходе наблюдения за как будто выздоровевшими людьми затруднены тем, что такое наблюдение всегда избирательно. Например, из поля зрения врача может выпадать непропорционально много неудовлетворенных лечением или отчаявшихся больных. Если о своей реакции поспешат сообщить только исполненные благодарности или, напротив, раздосадованные люди, то у врача сложится искаженное представление об эффективности лечебных мероприятий.

Что же касается сохранения опыта в памяти, то человеческая способность запоминать зависит не только от частоты повторения. Память тесно связана с эмоциями. Чем более личное отношение у врача к больному, чем драматичнее общая ситуация, тем легче потом вспомнить этот случай. Смерть больного, ошибочный диагноз, истерика в кабинете — все это повышает способность запоминать случившееся без учета репрезентативности событий.

Великий врач XVIII века Геберден заметил, что новые лекарства обязательно какое-то время творят чудеса [4]. Совершенствование оценки эффективности лечения помогает убедиться в противоположном: сейчас настоящие чудеса случаются нечасто. Каждому врачу по-прежнему необходим здоровый скептицизм в отношении новых средств лечения.

В своей работе врачу все чаще приходится оценивать не только эффективность лечения — требуется определять и его рентабельность (экономическую эффективность), особенно если речь идет о новых методах. Современный врач практикует в условиях быстро меняющейся технологии, успехи которой приводят нас в священный трепет. Каждый выпуск авторитетного медицинского журнала, каждый обход с участием известного специалиста приносят практикующему врачу сообщения о новых методах лечения. Современные возможности бескровного получения изображений внутренних органов совершенно поразительны: раньше такие изображения можно было увидеть только в операционной или в анатомическом театре.

Еще не так давно прогресс медицинской технологии был сопряжен с некоторой опасностью для больных. Коронарная ангиография сердца может осложниться мозговым инсультом или инфарктом миокарда. Биопсия печени и почек чревата кровотечением. Таким образом, несмотря на пользу этих методов в ряде ситуаций, у врачей были основания ограничивать их применение. Нынешние технические новинки от таких недостатков избавлены. Магнитно-резонансную томографию и эхокардиографию проводят, не только не вторгаясь в тело больного, но, как считается, даже не подвергая его опасности вредного облучения. Если бы не стоимость этих процедур, их назначение было бы оправдано почти любому больному при каждом посещении врача. Таким образом, мы сталкиваемся с новой реальностью: искушение воспользоваться тем или иным методом сдерживается не потенциальной опасностью для больного, а исключительно финансовыми соображениями [25] Назначение ультрасовременных диагностических тестов «всем подряд» должно сдерживаться и другими соображениями — см. в гл. 5 «О неоправданном назначении диагностических тестов». .

Технологический прогресс стал одной из главных причин удорожания медицинских услуг, общая стоимость которых в США сейчас превышает 10 % валового национального продукта. Высокие расценки на медицинские услуги только начинают по-настоящему ощущаться. В прошлом новые методы лечения применялись во всех случаях, когда считалась доказанной их действенность. Другими словами, врачи чувствовали себя обязанными использовать любые средства, способные принести больному пользу. Часто они стремились испробовать не только все безусловно действенное, но и вообще все возможное в данной ситуации.

Работы по сравнению эффективности различных лечебных методов были редкостью. Напротив, предполагалось, что каждый врач посоветовавшись с тем или иным специалистом, сам взвесит плюсы и минусы альтернативных назначений, причем, как правило, не задумываясь об их стоимости.

Финансовая сторона дела была оставлена на усмотрение администрации клиники и экономистов. Однако сейчас эффективность все чаще сопоставляется с затратами. Теперь каждый врач должен хорошо разбираться в том, как оценить рентабельность лечения, т. е. соотношение его стоимости и эффективности, и знать, какие врачебные ошибки это может за собой повлечь.

Анализ рентабельности

Формальный анализ рентабельности позволяет соотнести результат с затратами на его достижение. В медицине сравнивают затраты на лечение в денежном выражении [26] Какие затраты сюда входят и как учесть последующие связанные с лечением расходы — вопрос спорный. Анализ рентабельности часто проводят, ориопируясь на общественные затраты, т. е. все расходы на медицинскую помощь вис зависимости слитого, кто непосредственно плнкт по счету. Прим. авт. с ожидаемым успехом лечения, который измеряют длительностью сохраненной нормальной жизни. Сохраненная нормальная жизнь — экономический, а не бытовой термин. Один год сохраненной нормальной жизни — это один дополнительный год совершенно здоровой жизни одного среднестатистического человека, которому предполагается назначить данное лечение. Термин сохраненная нормальная жизнь предполагает введение поправки на качество жизни конкретного больного после проведенного лечения (смерть ноль, полное здоровье — единица). Длительность сохраненной нормальной жизни равна произведению этой поправки на предполагаемую дополнительную длительность жизни больного за счет проведенного лечения.