Ричард Ригельман - Как избежать врачебных ошибок

Назначив правильное лечение от правильной болезни и дав больному правильные инструкции, многие врачи считают свою задачу выполненной. Однако неумение разглядеть ловушки на пути точного следования их предписаниям ведет к нескольким типам врачебных ошибок, которые мы сейчас рассмотрим.

Когда не нужно полагаться на здравый смысл больного

Ориентируясь на здравый смысл, больные могут доставить себе много неприятностей. Например, здравый смысл нередко подсказывает прекратить прием гипотензивных препаратов, если наступило улучшение, или перестать пользоваться противозачаточными таблетками при временном отказе от половой жизни. Больные сахарным диабетом обычно приостанавливают прием инсулина, когда теряют аппетит, если только не получили специальных инструкций контролировать у себя уровень глюкозы в крови и действовать в соответствии с заранее составленным планом. Здравый смысл отнюдь не всегда тождествен логике лечения. Врач должен учитывать эту разницу и специально предупреждать о ней больных.

Неумение следовать предписаниям

Больные обычно следуют предписаниям врача в меру своего понимания. Продолжение приема лекарственного препарата при развитии побочного действия может быть весьма опасным. Больной, верящий, что нитроглицерин годится для купирования любой боли в области сердца, иногда глотает его пачками и при остром инфаркте миокарда. Если больного специально не предупредить, он может и не сознавать важности обращения к врачу. Аналогичным образом больной, которому назначен изониазид, вполне вероятно не прекратит его прием, даже если препарат вызывает тошноту, поскольку полностью доверяет предписаниям врача. Больной должен знать, что при подобных симптомах от изониазида следует воздержаться, иначе не исключен переход обратимого гепатита в необратимое ятрогенное поражение печени.

Можно ли пользоваться старыми запасами

Больные часто сами назначают себе лечение, пользуясь остатками препаратов с прошлого раза, причем даже рекомендуют их при соответствующих симптомах своим друзьям и близким. Когда врач прописывает антибиотик, он должен предупредить больного не только о необходимости доведения курса до конца, но также и о том, чтобы он не откладывал остаток препарата на будущее. Противовоспалительные средства представляют в этом смысле особую проблему, поскольку многие считают их болеутоляющими и начинают принимать, скажем, при нарушениях работы желудочно-кишечного тракта. В США самолечение распространяется все шире. Даже если оно иногда повышает эффективность медицинской помощи и не ведет к отсрочке необходимого врачебного вмешательства, врачи должны предупреждать своих больных о возможных в этих случаях осложнениях.

Последствия прошлых успехов

Тенденция полагаться на лечебный метод, давший в прошлом очевидные положительные результаты, бывает чревата самыми опасными последствиями. Например, бутазолидин часто дает замечательный эффект при лечении затяжных воспалительных процессов, когда другие противовоспалительные средства неэффективны. Больные, ощутившие на себе успех такой терапии, иногда стремятся продолжить ее, несмотря на опасность поражения кроветворной системы при длительном приеме бутазолидина. Долг врача — детально проинструктировать больного, как и когда применять все прописанные препараты. Знать, когда остановиться, не менее важно, чем вовремя начать лечение.

Когда лечению мешают неприятные мелочи

К сожалению, современная медицинская практика по-прежнему изобилует сложными схемами лечения. Больные зачастую упрощают врачебные предписания, отказываясь от приема препаратов в неудобное время, от препаратов с неприятным вкусом или от тех средств, которые, по их мнению, обладают побочным действием. Если врач не старается всеми силами упростить схему лечения и привести ее в соответствие со стилем жизни и возможностями своего больного, он рискует столкнуться с неготовностью этим схемам следовать. Больной, получающий калий-выводящие диуретики вместе с неприятными на вкус калиевыми добавками к диете, часто самовольно прекращает прием последних, если не предупрежден о грозящей ему опасности. Невыполнение больным неприятного лечебного назначения можно предвидеть и предупредить. Больных необходимо заранее информировать о подобных нюансах и о важности соблюдения предписаний. Если строгое соблюдение их все-таки маловероятно, следует выбрать иную схему, например сочетание калий-выводящих и калий-сберегающих диуретиков: в этом случае можно рассчитывать на то, что одновременно с первым препаратом больной примет и второй.

Лечение больного не всегда ограничивается им одним

Каждый врач и каждый больной были бы рады забыть, что болезнь часто не ограничивается страданиями одного человека и лечение должно включать меры по защите окружающих от заражения. Ни врач, ни больной могут не позаботиться об оповещении или лечении сексуального партнера больного, хотя в случае многих венерических болезней это обязательный компонент лечения. Если больной не готов к строгому выполнению врачебных рекомендаций, такие болезни рецидивируют и распространяются. Конечно, должна сохраняться максимально возможная конфиденциальность, однако в некоторых случаях врач просто обязан информировать третьих лиц. Необходимость проводить лечение, выходя за рамки индивидуального больного, постоянно возрастает. В случае наследственной болезни, например, может потребоваться проверка всех членов семьи и проведение генетической консультации.

Повышение дисциплинированности больного способно улучшить результаты лечения. Однако не следует забывать, что это не всегда так. Больные, принимающие решение не следовать назначениям врача, ориентируются на собственное мнение о качестве медицинской помощи. Иногда правы они, а не мы. Готовность больного выполнять врачебные рекомендации, как и успех лечения в целом, очень зависят от взаимоотношений врача и больного. В гл. 13 мы рассмотрим причины, которые делают эти взаимоотношения мощным терапевтическим инструментом.

Успех лечения зависит не только от правильного приема больным назначенного лекарственного препарата. Часто требуются еще и изменения образа жизни больного, его привычек. Врач, не сумевший подвигнуть больного на такие изменения, совершает одну из самых распространенных профессиональных ошибок. Обычно врачи ограничиваются требованиями: не курить, похудеть, бросить пить, принимать лекарство. Подобного рода рекомендации не составляют труда для врача, привыкшего указывать другим людям, что надо делать. Однако сами по себе такие предостережения на удивление малоэффективны, если больной не осознает грозящей ему опасности. Правда, аура врачебного авторитета временами оказывает свое действие и любой опытный врач с гордостью приведет примеры того, как больные изменили свой образ жизни, подчинившись его требованиям. Тем не менее врач не должен ограничиваться одними запретами.