Ричард Ригельман - Как избежать врачебных ошибок

Заключительный этап диагностики — проверка того, действительно ли выявленная болезнь (или болезни) объясняют все имеющиеся симптомы или, по крайней мере, значительную их часть. Данный этап соответствует также попытке врача связать выявленную болезнь с той или иной причиной. Повторим еще раз, что анализ причинно-следственных отношений — заключительный этап постановки диагноза. Под диагнозом (в отличии от болезни) мы понимаем совокупность, состоящую из причин болезни, самой болезни и ее симптомов. В полном виде диагноз должен выглядеть так:

Причина

(алкоголь)

(язва двенадцатиперстной кишки)

Симптомы

(боль в эпигастрии)

Нам нужно определить три компонента диагноза:

— причину;

— болезнь

— симптомы.

Диагноз в его полном виде включает в себя нечто большее, чем просто перечень этих трех компонентов; он предполагает, что эти компоненты соответствуют друг другу и взаимосвязаны: симптомы обусловлены болезнью, которой в свою очередь предшествуют одна или несколько причин, повышающих вероятность ее возникновения.

Сложный процесс постановки диагноза упрощают путем использования так называемого принципа экономии [4] В самой яркой и лаконичной форме суть принципа экономии выражает знаменитый афоризм английскою теолога XIV века Вильгельма Оккама: «Не умножайте сущностей без необходимости», — так называемый принцип Оккама или бритва Оккама. . В соответствии с этим принципом врач выстраивает в один логический ряд причину болезни, саму болезнь и ее симптомы.

Сформулированный на основе принципа экономии диагноз — это все, что необходимо для полного и непротиворечивого объяснения состояния больного.

Рассматриваемый заключительный этап диагностики требует, чтобы врач мысленно сделал шаг назад и попытался увидеть больного человека в целом. Выявление связей между отдельными проявлениями болезни поможет разобраться во всей клинической картине и поставить правильный диагноз.

Глядя на нашего больного, Дж. Уильямса, врач должен задаться вопросом: каково полное и непротиворечивое объяснение его состояния? Возвращаясь к истории болезни, мы увидим, что мистер Уильямс не только предъявляет характерные для язвы двенадцатиперстной кишки жалобы, но и выпивает пять-шесть рюмок в будни и чуть больше в выходные. Используя принцип экономии, врачи в таких случаях быстро усматривают взаимосвязь алкоголя, язвы и боли в рамках единого патологического процесса.

В случае Дж. Уильямса мы прошли через такие этапы. Основная жалоба — приступы боли в эпигастрии перед едой и ночью.

Предварительный диагноз: язва двенадцатиперстной кишки.

Дифференциальный диагноз: гастрит, язва желудка, панкреатит.

Клинический диагноз: язва двенадцатиперстной кишки. Причинно-следственные отношения: спровоцированная алкоголем язва двенадцатиперстной кишки, вызывающая приступы боли в эпигастрии.

Мы убедились в эффективности нашего подхода к процессу диагностики. Он концентрирует внимание, мобилизует знания и развивает аналитические способности. Наш подход делает скидку на несовершенства человеческой памяти и способности к анализу. Однако, как мы покажем ниже, для достижения успеха в сложных клинических ситуациях необходим еще целый ряд приемов. Кроме того, наш подход не свободен от недостатков, чреватых серьезными ошибками.

Научное исследование процесса принятия решений в медицине показало, насколько он труден. Врачи, как и прочие люди, облегчают себе процесс принятия решений эвристическими правилами [5] Эвристические (правила или приемы) — сложившиеся на основе проб и ошибок или даже случайной догадки, не опирающиеся на строгую логику. Эвристические приемы не всегда приводят к правильному результату в отличие от алгоритмов, которые, как предполагается, должны приводить к правильному или оптимальному результату. . Эти правила заведомо упрощают действительность, но на практике очень полезны.

Предлагаемый нами подход по сути представляет собой набор эвристических правил, которые в совокупности дают логическую схему диагностического процесса. Те, кто изучал процессы принятия врачебных решений, знают о существовании исключений из эвристических правил, — запрограммированных ошибок, обусловленных чрезмерным упрощением действительности [6] I. Tversky A., Kahnerman D. Judgement under uncertainty. HeuristicsandBulsesScience. 185:1124–1131,1974. .

Таким образом, если мы стремимся максимально развить свои диагностические способности, необходимо ставить перед собой две цели.

1. Научиться применять эвристические правила.

2. Научиться распознавать исключения из эвристических правил и искать обходные пути.

Связь между эвристическими правилами, верными в простых ситуациях, и трудностями, которые могут возникнуть, когда их применяют в более сложной обстановке, хорошо иллюстрирует следующий пример. Чтобы оценить расстояние до отдаленного объекта, мы полагаемся на то, насколько четко мы его видим. Чем четче виден объект, тем ближе он находится, — таково эвристическое правило, и оно обычно хорошо нам служит. Однако, полагаясь только на него, мы подвергаем себя серьезной опасности в условиях плохой видимости. Ведя машину по шоссе туманной ночью, мы рискуем переоценить расстояние до встречного автомобиля; вся надежда на то, что опыт научил нас ориентироваться и на другие признаки. Аналогичным образом, необходимо признать ограниченность эвристических правил, применяемых в диагностическом процессе.

Вернемся снова к пяти этапам диагностики. Для каждого из этапов есть свои эвристические правила. Мы рассмотрим эти правила со всеми их исключениями и поговорим о возможных ошибках на каждом этапе.

Цель первого этапа диагностического процесса — выявить и точно охарактеризовать клинические проявления болезни (симптомы). Симптомы — это фундамент для предварительного диагноза и дифференциальной диагностики.

На этом этапе диагностики врачи часто стремятся побыстрей сосредоточиться на главном. Подобным образом работает человеческий глаз: он фокусируется на том, что находится в центре поля зрения. Все остальное воспринимается как фон — менее значимая часть пространства. Можно переводить взгляд с выбранного объекта на фон и обратно, но нельзя четко видеть то и другое одновременно.

Некритическое отношение к такого рода фокусировке приводит к тому, что врачи слишком рано берут под контроль разговор с больным. В среднем после 18 секунд свободного изложения больным своих жалоб, врач произносит: А теперь — несколько вопросов. (На вопросы надо отвечать да или нет.) Еще чаще нетерпеливый врач перебивает больного: Так, хорошо — и меняет тему [7] 2. Burack R. C., Carpenter R. R. The predictive value of the presenting complaint../. Film. Pract. 16(4):749–754, 1983. .