Яков Цивьян - Мастерская хирурга

Из гребня крыла подвздошной кости беру два трансплантата: один по величине и форме равен дефекту тела второго шейного позвонка, другой соответствует длине и форме паза, проходящего через третий, второй, первый шейные позвонки и вертикальную ветвь затылочной кости. Устраняю смещение атланта кпереди и заполняю дефект тела второго шейного позвонка соответствующим трансплантатом, а затем второй трансплантат внедряю в длинный паз от затылочной кости до четвертого шейного позвонка и фиксирую его в пазе прочными лигатурами, пропущенными через остатки фиброзных тканей, в том числе и остатки фиброзного кольца между вторым и третьим позвонками. Одну лигатуру фиксирую на дуге атланта, а другую на вертикальной ветви затылочной кости.

Ушиваю рану. Накладываю повязку. Операция завершена. Трудная операция!

Послеоперационный период прошел неожиданно относительно легко. Начавшийся восходящий отек продолговатого мозга был довольно быстро купирован энергичным лечением, которое было начато профилактически сразу же по завершении операции еще на операционном столе. Труднее было с внешним дыханием, и особенно глотанием, которое несколько дней не налаживалось. Но и с этими осложнениями удалось справиться. Да это, видимо, и не осложнения, а закономерные последствия длительных и трудных манипуляций в шейном отделе спинного мозга и заглоточном пространстве.

Две недели я держал Б. на скелетном вытяжении за кости свода черепа, боясь, что в повязке возникнет повторное смещение атланта и черепа, что трансплантат может не удержать их в нужном положении. А через две недели, когда наступила пусть не совсем прочная, но все же спайка в месте операции, скелетное вытяжение было прекращено, скоба удалена и наложена большая гипсовая повязка, охватившая голову, шею и грудь. Через два месяца с момента операции больная была отпущена домой…

С тех пор прошло двадцать лет. Периодически Б. сообщает мне о себе. Она хорошо себя чувствует. Полностью содержит дом и семью. Выполняет все домашние работы. Моет полы, окна. Готовит пищу. Свободно ходит. Много ходит! После значительных физических нагрузок появляется усталость, а порой и боли в верхнем отделе шеи под черепом. И еще. Повернуть голову она не может — поворачивается всем туловищем! Но ведь это терпимо по сравнению с тем, что было и что могло быть. Рецидива опухоли не возникло. В области произведенного вмешательства образовался прочный передний костный блок между вертикальной ветвью затылочной кости и телами шейных позвонков! Обе задачи были решены!

Сотни пациентов с различной патологией позвоночника подверглись оперативным вмешательствам, финалом которых было частичное или полное замещение тел позвонков. Эти операции стали не только самостоятельными вмешательствами, но и заключительной, составной частью многих других операций. Сегодня это повседневная, «рядовая» операция в моей клинике, и владеют ее техникой многие сотрудники. Операции по частичному и полному замещению тел позвонков получили довольно широкое распространение в клиниках и хирургических стационарах, в которых делаются операции на позвоночнике. Появляются модификации нашей методики, некоторые авторы таких модификаций порой забывают о том, что в нашей стране жизнь методам частичного и полного замещения тел позвонков дала Новосибирская клиника ортопедии и травматологии. Я к ним не в претензии. Важно, что частичное и полное замещение тел позвонков реально, возможно практически и приносит большую пользу пациентам !

До последнего времени такой вопрос казался совершенно надуманным. Я уверен, что и сегодня абсолютное большинство врачей, в том числе и специалистов, отчетливо представляющих, что такое спинной мозг, где он расположен и каковы его обязанности в организме человека, сочтут такой вопрос неуместным, так как полагают, что существует один задний доступ к спинному мозгу путем ламинэктомии. Спорить с этим трудно, так как ламинэктомия на протяжении многих десятилетий существования хирургии спинного мозга являлась единственно известным, проверенным и широко применяемым путем.

По мере развития хирургии спинного мозга ламинэктомия стала использоваться не только в роли доступа к спинному мозгу и его элементам, но и как лечебный метод воздействия на болезни содержимого позвоночного канала. Она трансформировалась в так называемую декомпрессивную ламинэктомию, которая вследствие усечения определенных, порой значительных территорий задней стенки позвоночного канала, позволяла расправиться сдавленным в позвоночном канале образованиям, вызванным различными заболеваниями спинного мозга и его элементов. Тем самым уменьшалось давление на сохранившиеся отделы спинного мозга, что и приводило к лечебному эффекту.

Поскольку к декомпрессивной ламинэктомии чаще всего прибегали по поводу повреждений спинного мозга или поражения его опухолевыми процессами, то есть в экстремальных для спинного мозга, да и для пациента условиях, то мало заботились о последствиях этой самой ламинэктомии. Лишь бы облегчить положение спинного мозга. Лишь бы вызволить его из беды. А при надобности и вмешаться в сам очаг болезни, поразившей спинной мозг. Этим занимались и занимаются нейрохирурги, хорошо знающие спинной мозг и плохо знающие или совсем не знающие позвоночник. Спасая спинной мозг, они губят позвоночник, забывая о том, что он, кроме хранителя спинного мозга, является еще и органом опоры и движения, становым хребтом человеческого организма.

Шло время. Получила свое развитие нейрохирургия, в том числе и хирургия спинного мозга. Совершенствовались и развивались новые операции. Из объекта, весьма редкого для хирургических вмешательств, спинной мозг превратился в объект повседневных оперативных вмешательств, все более и более сложных, объемных и разносторонних. Возникла вертебрология, основным объектом которой стал сам позвоночник со всей сложной и многогранной суммой своих функций и не менее сложной и многогранной суммой патологических состояний.

Специалисты-вертебрологи стали обращать все больше и больше внимания на не столь редко возникающие неблагоприятные последствия ламинэктомии, которые нейрохирурги относили к «издержкам производства» и считали их меньшим из двух зол, неизбежным итогом «спасения» спинного мозга. В дальнейшем я расскажу, сколь эфемерным подчас оказывалось это спасение.

Уже на первых порах моей работы в области вертебрологии я столкнулся с больными, которые после ламинэктомии, порой весьма незначительной по протяженности, превращаются в тяжелых инвалидов. Это не было правилом, но это не было и редкостью .