Яков Цивьян - Мастерская хирурга

В обратной последовательности я стал уходить из большой операционной раны. Вот ушита медиастинальная плевра. Вот подшит купол диафрагмы по линии его сечения. Прочно соединена реберная дуга. Ушита рана в грудной стенке с предварительным расправлением легкого и дренированием плевральной полости. Послойно ушиты ткани в месте сечения передней брюшной стенки. Все. Операция завершена…

С девятого послеоперационного дня с помощью мягкого гамака и грузов, которые постепенно наращивались на его концах, начато было исправление — коррекция бывшей деформации. Под воздействием грузов позвоночник Лины становился все «мягче и мягче», прямее. Так прошел еще месяц. За это время искривление в значительной степени уменьшилось, и тельце девочки приняло почти естественные очертания. Спинной мозг и его корешки «молчали», переносили коррекцию спокойно, без протеста. Это позволило мне на конечном этапе коррекции, когда искривление оставалось незначительным, прибегнуть к одномоментной форсированной коррекции на тридцать третий день после операции.

Сразу же после этого тельце Лины было «замуровано» в большой гипсовый корсет. Еще через день, когда прошли последствия наркоза, я поставил девочку на ноги. Более двух минут Лина не смогла пробыть в вертикальном положении. Сказывалось многомесячное пребывание в постели. Постепенно мы приучали девочку к новому для нее положению в пространстве. День ото дня она становилась увереннее и все лучше переносила его. И вот Лина пошла по палате на собственных тоненьких и слабеньких ножках, которые, казалось, вот-вот подломятся под тяжестью корсета…

Еще в течение семи лет я следил за Линой. Она стала практически здоровой девочкой. Росла, может быть, немножко медленнее своих сверстников. Рост ее туловища несколько отставал от роста ног, и они казались более длинными. Спина ее оставалась ровной. Движений в грудном и поясничном отделах позвоночника не было, но они легко компенсировались Линой за счет шеи, пояснично-крестцового отдела и тазобедренных суставов. Пока особых неудобств от отсутствия этих движений Лина не испытывала. На спондилограммах просматривался блокированный по уровням бывших сечений позвоночник со следами ламинэктомии…

Таких больных, о которых я рассказал, становилось все больше и больше. Я объяснял это двумя обстоятельствами. С одной стороны, значительно активнее стали лечить больных с поясничными межпозвонковыми остеохондрозами и другими болезнями содержимого позвоночного канала в нейрохирургических клиниках и стационарах, с другой — часть таких больных с ортопедическими осложнениями после ламинэктомии концентрировалась у меня.

Мои клинические наблюдения со всей убедительностью позволили сделать целый ряд выводов и вывести ряд закономерностей в тех ортопедических последствиях, к которым приводит ламинэктомия, если после нее не осуществляется их ортопедическая профилактика. Скрупулезно я накапливал наблюдения, систематизировал их. Это дало возможность заявить о существовании болезни ламинэктомированного позвоночника , которая и была описана мною. Эта болезнь характеризуется рядом синдромов — суммой признаков, возникновение каждого из которых зависит от многих причин, и в первую очередь от уровня и протяженности ламинэктомии, возраста пациента, степени его последующей реабилитации — выздоровления. Мною был разработан комплекс неоперативных и оперативных методов ортопедической профилактики последствий ламинэктомии. Консервативные — неоперативные — методы предусматривались для тех пациентов, которые не могли быть одномоментно подвергнуты дополнительному оперативному вмешательству или у которых прогноз в смысле выздоровления — жизни в вертикальном положении на собственных ногах — представлялся сомнительным. В качестве таких методов рекомендовались и гипсовая кроватка, и корсеты, и корсеты-аппараты.

Из оперативных способов профилактики были разработаны задние, передние и комбинированные способы стабилизации ламинэктомированного отдела позвоночника, При описании и объяснении всех этих способов я неоднократно подчеркивал, что ни передний, ни задний спондилодез в любой своей разновидности с использованием только методов костной пластики не обеспечивает стабильности позвоночника и не в состоянии создать ее до тех пор, пока не образуется в области произведенного спондилодеза прочный костный блок. Первичная, но непродолжительная по времени стабильность может быть достигнута за счет прочных металлоконструкций. Оптимальным вариантом является сочетание костной пластики и металлоконструкций.

Внедрение в клинику этих методов профилактики позволило в значительной степени предотвратить тяжелые последствия ламинэктомии.

И все же добытые весьма интересные, новые и важные сведения о ламинэктомии и ее последствиях не отвечали на все интересующие меня вопросы и, в частности, на основной: как же подойти к спинному мозгу? Всегда ли следует идти сзади с помощью ламинэктомии?

У меня накопилось и продолжало накапливаться бесконечное количество данных, свидетельствовавших о том, что при повреждениях позвоночника, вызывающих сдавление спинного мозга и нарушение его деятельности, в 97–98 процентах случаев причина компрессии находится кпереди от спинного мозга , то есть исходит из передней стенки позвоночного канала — межпозвонковых дисков и тел позвонков. Гораздо реже — в 3 процентах — она исходит из его задних отделов. Рационально ли при этом идти к очагу, расположенному кпереди от спинного мозга, путем ламинэктомии, сзади, путем, препятствием на котором является спинной мозг, смещать который и в нормальном его состоянии не так-то просто и позволительно, а в условиях патологического процесса тем более?

К тому времени в клинике я неоднократно применял переднюю декомпрессию для устранения различных причин, вызывающих сдавление спинного мозга. Эти операции при всей кажущейся тяжести и травматичности, сложности и риске в действительности были более легкими для больных, естественно при условиях отработанной техники и соответствующем анестезиологическом обеспечении. Больные легче переносили эти операции, лучше поправлялись и не подвергались реальной возможности возникновения тяжких деформаций, болей и других проявлений болезни ламинэктомированного позвоночника.

Кроме того, преимуществом передней декомпрессии является обязательное устранение причины, вызывающей сдавление спинного мозга, так как хирург всегда выходит на патологический субстрат, и удаление его — обычно дело несложное. А при ламинэктомии очень часто устранить эту причину не представляется возможным из-за того, что она находится кпереди от спинного мозга. Именно в этих случаях, когда нельзя было путем ламинэктомии подойти к очагу болезни и ликвидировать его, стали определять ламинэктомию как лечебную операцию, а не как доступ к спинному мозгу, и называли ее декомпрессивной, осуществляющей декомпрессию .