Яков Цивьян - Мастерская хирурга

В клинику поступила Анна 3., двадцати трех лет, с жалобами на боли в поясничной области, невозможность сидеть и ходить, затруднения мочеиспускания и висящую правую стопу, двигать которой она не может. Всегда была здоровой, веселой и подвижной. Редкий вечер не бывала на танцах. Не знала о существовании больниц, докторов, костылей. В девятнадцать лет вышла замуж. Через год родила ребенка. Во второй половине беременности у Анны появились боли в пояснице, которые доктора относили за счет беременности. Пройдут роды — пройдут боли. И Анна надеялась, что так и будет. Однако после родов боли не прошли. Поясница болеть стала несколько меньше, а в правой ноге боли возникли однажды внезапно, остро и не исчезали. Анна лечилась. Так длилось около года. Немного подрос ребенок, и по настоянию родственников Анна решила заняться собой. Ее направили на прием к невропатологу. Затем к нейрохирургу. Затем в нейрохирургическое отделение больницы. Обследование. Диагноз: «Грыжа четвертого поясничного межпозвонкового диска справа». Операция. Проснувшись после наркоза, Анна ощутила привычную ей боль в ноге. Она не исчезла, как обещал перед операцией лечивший доктор.

Через три недели Анну привезли домой. К болям в ноге присоединились боли в пояснице, которые объяснили бывшей операцией. Ходила Анна с трудом по дому, на улицу выйти не могла. По мере отдаления срока операции увеличивались боли в пояснице. Примерно через год в правой ноге возникла необычно резкая боль, и «повисла» стопа. С тех пор Анна стала пользоваться костылями. Прошел еще год. Курортное лечение не помогло. Боли в пояснице порой становились столь значительными, что Анна не могла повернуться и в постели. Появились сложности в семейной жизни. Молодая жена из четырех лет замужества три года болеет. Беспомощна. Маленький ребенок. Такой была история ее грустной жизни последних лет.

Неплохо сложенная, чуть располневшая женщина, передвигающаяся с помощью двух костылей. Бросается в глаза более тонкая правая нога с повисшей, хлопающей о пол при каждом шаге стопой. Чуть согнутая кпереди поясница, что совершенно не свойственно молодым женщинам, с отсутствующими в ней движениями. Сзади по средней линии спины в поясничной области большой послеоперационный рубец, идущий от остистого отростка двенадцатого грудного позвонка до крестца и поворачивающийся вправо. Выражены все признаки, указывающие на вовлечение в болезненный процесс нижних поясничных спинномозговых корешков справа. Выявлены и симптомы, указывающие на компрессию — сдавление четвертого спинномозгового корешка слева. И резчайшая боль при малейших движениях в пояснице, при малейшем изменении положения даже лежа. Попытка согнуть ноги приводит к острым тянущим болям, более интенсивным в правой ноге по задней и наружной ее поверхности от ягодицы до стопы. И висящая правая стопа — недвижимая, мертвая. На рентгеновских снимках пояснично-крестцового отдела позвоночника четко просматривались изменения в виде отсутствия дужки четвертого поясничного и правой полудужки пятого поясничного позвонков. Четвертое и пятое межпозвонковые пространства очень сужены, особенно четвертое. Тело четвертого поясничного позвонка «ушло» кпереди на два-три миллиметра. Суставные отростки этих поясничных позвонков имеют неправильную форму, утолщенные, неровные. Их соотношение изменилось — они находились друг к другу во фронтальной плоскости, что хорошо было видно на боковых спондилограммах. Анализируя состояние Анны, историю ее заболевания и полученные в процессе обследования данные, я представил себе все случившееся.

Как бывает не столь редко во время беременности на фоне биохимических и гормональных сдвигов, обязательно наступающих в организме женщины, гиподинамии и увеличения нагрузок на позвоночник вследствие увеличения массы туловища, в поясничных межпозвонковых дисках возникли изменения дистрофического характера, приведшие к болям в пояснице. В последующем, вследствие нарастания дистрофических процессов в дисках, к болям в пояснице присоединились острые боли в правой ноге. Что именно случилось у Анны, мне судить было трудно, так как в моем распоряжении не было первичных рентгеновских данных. По поводу предполагавшейся грыжи диска, которая была диагностирована нейрохирургами, она была оперирована.

Операция заключалась в удалении полутора дужек нижних поясничных позвонков, что неизбежно привело к образованию дефекта в задней стенке позвоночного канала и открытию в него доступа для рубцовой соединительной ткани. Судя по тому, что после операции боли у Анны не прошли, можно предположить, что причиной появления болей в ноге была не грыжа диска, а что-то другое. Удаление части дужки, ослабление прочности позвоночника в очень нагружаемом отделе, наряду с его неполноценностью, связанной с имевшимся дистрофическим процессом, привело к целому ряду дальнейших изменений, вплоть до смещения тела позвонка кпереди. К этому присоединились рубцовые процессы в позвоночном канале, «арестовавшие» нижние спинномозговые корешки. Однажды, в силу каких-то неблагоприятных факторов, пострадала одна из корешковых артерий, что привело к параличу стопы и нарушению мочеиспускания.

Мой опыт свидетельствовал о том, что полностью вылечить Анну невозможно. Трудно было рассчитывать на полное устранение симптомов, порожденных рубцовым процессом в позвоночном канале и закупоркой корешковой артерии. Правда, у целого ряда подобных Анне пациентов мне удавалось добиться если не исчезновения, то, во всяком случае, значительного смягчения признаков болезни. На фоне возникающего после операции переднего костного блока, вследствие исчезновения патологических движений, приводящих к постоянному раздражению рубцовой ткани в позвоночном канале, а следовательно, и спинномозговых корешков, значительно уменьшались, а в ряде случаев и исчезали симптомы компрессии спинномозговых корешков. Стоило попытаться хотя бы облегчить состояние Анны.

Я оперировал ее. Операция заключалась в обнажении спереди пояснично-крестцового отдела позвоночника, удалении очень измененных болезненным процессом третьего, четвертого и пятого поясничных дисков и расклинивающем межтеловом спондилодезе. В результате этого пояснично-крестцовый отдел приобрел необходимую прочность, чем была восстановлена опорная функция этого отдела позвоночника, утраченная вследствие бывшей ламинэктомии. В последующем Анне была сделана еще одна операция — операция «подвешивания» стопы. В итоге у Анны исчезли боли в пояснице, она стала неплохо ходить — ходить, а не передвигаться ! — без костылей. Иногда у нее бывают боли в ногах. Порой она испытывает трудности с выделением мочи.