Станислав Кратохвил - Психотерапия семейно-сексуальных дисгармоний

У женщин этому соответствует фаза любрикации — увлажнение стенок влагалища транссудатом, набухание клитора и малых половых губ, расслабление входа во влагалище. Наружные половые органы женщины при этом становятся чувствительными к тактильным раздражениям, что вызывает специфическое психическое ощущение полового возбуждения. При расстройствах в этой фазе у женщин может возникнуть отсутствие увлажнения и других местных реакций, облегчающих половой акт, или снижение и даже отсутствие чувствительности половых органов к сексуальной стимуляции (рукой при прекоитальной подготовке или половым членом при фрикциях), что называют сексуальной гипестезией или сексуальной анестезией [Hynie, 1970]. Обычно эти расстройства сочетаются с фригидностью или аноргазмией и практически никогда в клинической практике не диагностируются самостоятельно.

Отдельной клинической формой, относящейся к этой же фазе у женщин, является непроизвольный спазм околовлагалищных мышц, что затрудняет пенетрацию. Эта форма расстройств называется вагинизмом.

3. Оргазм. Достижение оргазма может быть значительно облегчено или затруднено. Быстрое достижение оргазма у женщины редко становится предметом ее беспокойства, так как она может без всяких затруднений продолжать половой акт и повторно достигнуть оргазма. Редкое достижение и отсутствие оргазма, называемые олигооргазмией и аноргазмией, у женщин встречаются часто.

У мужчин, наоборот, быстрое возникновение эякуляторного рефлекса снижает шансы на сексуальное удовлетворение женщины. Это нарушение, обозначаемое термином «преждевременная эякуляция», также часто является проблемой. Реже встречается ретардированная (задержанная) эякуляция и ее отсутствие. Очень редко встречается отсутствие психического компонента оргазма, когда эякуляция возникает, но не наступает чувство полового удовлетворения. Это расстройство обозначают как impotentia satisfactionis.

Функциональные сексуальные нарушения чаще всего имеют психогенную причину. Также имеют значение различные конституциональные факторы и другие предрасполагающие обстоятельства, особенно возраст. К психогенным факторам относятся: 1) недостаточно эффективная стимуляция; 2) отрицательные эмоциональные влияния; 3) впечатления прошлого, отрицательное влияние семьи, характер воспитания в детстве и психические травмы в сексуальной области; 4) проблемы партнерских связей; 5) особенности характера, наличие невротических, или психопатических расстройств. Эти факторы мы будем рассматривать в дальнейшем в связи с соответствующими нарушениями.

Расстройства эрекции заключаются в отсутствии (или недостаточности) увеличения и уплотнения полового члена, что затрудняет или исключает проведение полового акта. Обычно эрекция недостаточна при подготовке к половому акту или резко ухудшается в критический момент перед иммиссией полового члена.

Первичные нарушения эрекции отмечаются с самого начала половой жизни. При этом пациентам либо ни разу не (удавалось совершить половой акт, либо они всегда испытывали затруднения с эрекцией. О вторичных нарушениях эрекции речь идет тогда, когда они возникают после некоторого периода нормально протекавшей половой жизни. При генерализованных расстройствах эрекция нарушается в любых обстоятельствах и с любыми партнершами, а при относительных (или селективных) она нарушается только в определенной ситуации или с определенной партнершей (например, с женой или, наоборот, при внебрачных контактах). Нарушения эрекции могут выраженно негативно влиять на эмоциональную сферу мужчины, оказывать фрустрирующее воздействие, приводить к невротизации, конфликтным супружеским отношениям, реактивной депрессии, суицидальным мыслям и попыткам. Импотенция глубоко нарушает чувство уверенности у мужчины.

Функциональные нарушения эрекции возникают без признаков органической патологий. В этиологии их основную роль играют психогенные и конституциональные факторы, предрасполагающим фактором является возраст свыше 40 лет.

От функциональных следует отличать органические расстройства, при которых следует устранить основную причину. Органическими причинами нарушений эрекции могут быть:

а) аномалии или заболевания гениталий, например, недостаточное развитие половых органов, пластическая индурация полового члена, гипоспадия, морфологические изменения после травм, фимоз, воспаления, вызывающие боль при эрекции, пенетрации или эякуляции (баланиты, уретриты, простатиты и т. д.);

б) неврологические расстройства, прежде всего повреждения центральной нервной системы, особенно в пояснично-крестцовых отделах спинного мозга, и соответствующих нервных проводников, рассеянный склероз, сирингомиелия, спинная сухотка;

в) эндокринные нарушения, особенно недостаточное образование андрогенов;

г) сосудистые нарушения, например, стеноз, гипоплазия или облитерирующие атеросклеротические изменения сосудов, снабжающих кровью кавернозные тела полового члена [Michal et al., 1976];

д) сахарный диабет, при котором возникают ангиопатические изменения в кавернозных телах и диабетическая нейропатия вегетативных нервных волокон в поясничной области [Raboch, Raboch, 1975; Ellenberg, 1978];

е) токсические влияния, например, при хроническом алкоголизме, приеме некоторых медикаментов антихолинергического и парасимпатиколитического действия, эстрогенов, а в некоторых случаях — высоких доз (или при длительном применении) некоторых нейроплегических, антидепрессивных и гипотензивных средств [Kaplan, 1974; Segraves, 1977].

Частота органических нарушений эрекции, по данным разных авторов, колеблется от 10% [Kelly, 1961] до 5-20% [Kockott, 1977]. В психиатрической практике органические причины нарушений эрекции отмечают в 0,5–5% [Brautigam, 1977]. По данным пражских сексопатологов, патологические находки имеются в 30% случаев, однако они не всегда являются непосредственной причиной нарушений эрекции. Кроме того, значительное число пациентов с грубой андрогенной недостаточностью или сахарным диабетом не имеют половых нарушений [Raboch, Brzek, 1977], часто расстройства бывают комплексными. Поэтому различия в статистических данных обусловлены отбором пациентов, посылаемых к сексопатологам, и профилем лечебного учреждения. Например, сотрудники Всесоюзного научно-методического центра по вопросам сексопатологии в Москве считают, что значительную роль в возникновении расстройств эрекции играют органические факторы (как актуальные, так и оказавшие в прошлом влияние на развитие организма), которые, как правило, обнаруживаются и при наличии явных психогенных факторов [Васильченко Г. С., 1977].