Н Яхно - Деменции: руководство для врачей

Клинический случай . Пациент В., 72 лет, по профессии — инженер-железнодорожник, в настоящее время — на пенсии. При первом обращении предъявлял жалобы на снижение памяти на текущие события, эпизодические головные боли сдавливающего характера, неустойчивость и пошатывание при ходьбе. Указанные симптомы вызывают беспокойство пациента, но не мешают бытовой адаптации: пациент полностью себя обслуживает, выполняет домашнюю работу, общается с родственниками и друзьями, нарушений поведения не определяется.

В течение последних 5 лет страдал артериальной гипертензией с подъемами АД до 150–160/90-100 мм рт. ст., ишемической болезнью сердца в виде стенокардии напряжения 2-го функционального класса. Инфарктов миокарда, инсультов не отмечалось.

При осмотре: черепно-мозговая иннервация интактна, за исключением рефлексов орального автоматизма. Парезов нет. Мышечный тонус в норме. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Походка негрубо нарушена: шаг слегка укорочен, база ходьбы несколько расширена, незначительное пошатывание при поворотах.

Нейропсихологическое тестирование: КШОПС — 26 баллов. Не назвал число, ошибся в серийном счете (93-7=84), не вспомнил два слова из трех. При рисовании часов первый раз расположил цифры вне циферблата. При второй попытке нарисовал часы правильно.

Заключение: дисциркуляторная энцефалопатия II стадии на фоне артериальной гипертензии, атеросклероза церебральных артерий. Синдром умеренных когнитивных нарушений сосудистого характера. Назначен нолипрел (периндоприл 2 мг + индапамид 625 мкг) 1 раз в день, билобил по 40 мг 3 раза в день в течение 3 мес.

На назначенную консультацию через 3 мес. больной не явился. Повторное обращение через полтора года. Приходит в сопровождении супруги. Активных жалоб не предъявляет, считает себя здоровым человеком. Однако, со слов жены, за последний год значительно увеличились нарушения памяти: забывает, кто что сказал, что нужно сделать, имена знакомых людей, названия предметов.

При осмотре: сохраняются негрубые нарушения походки. Нейропсихологическое исследование: КШОПС — 23 балла. Не назвал число и день недели, две ошибки в серийном счете (93-7 и 72-7 сосчитать не смог), не вспомнил два слова из трех, неправильно нарисовал пятиугольники. При рисовании часов — 3 балла: цифры и циферблат не связаны друг с другом, стрелки не выполняют свою функцию. Пробы на обобщение: в ответ на вопрос «что общего между пальто и курткой» первый раз отвечает «пальто длинное, а куртка короткая». После того как врач обращает внимание на некорректность ответа, поправляется: «Обе, чтобы согревать». Характерны замедленное выполнение всех нейропсихологических проб, длительный латентный период перед включением в задание.

МРТ головного мозга: лакунарные очаги в области подкорковых базальных ганглиев, белого вещества с двух сторон. Перивентрикулярный лейкоареоз. Диффузная церебральная атрофия с акцентом в височно-теменных отделах, атрофия гиппокампа, больше слева.

Диагноз: дисциркуляторная энцефалопатия III стадии на фоне гипертонической болезни, церебрального атеросклероза. Синдром смешанной (сосудисто-дегенеративной) деменции.

В данном случае наблюдается прогрессирование когнитивных нарушений у пациента пожилого возраста с неконтролируемой артериальной гипертензией, распространенным атеросклерозом. На время второго обращения когнитивные расстройства достигают выраженности деменции, так как ограничена самостоятельность пациента (приходит на прием в сопровождении супруги, самостоятельно активных жалоб не предъявляет). Можно предполагать смешанный, сосудисто-дегенеративный характер деменции, так как:

• имеются выраженные прогрессирующие нарушения эпизодической (текущие события) и семантической (названия предметов) памяти, что является одним из наиболее важных клинических признаков болезни Альцгеймера;

• имеются также нарушения регуляции произвольной деятельности (импульсивность в пробах на обобщения, при рисовании часов) в сочетании с нарушениями походки по типу лобной дисбазии, что типично для хронической сосудистой мозговой недостаточности;

• данные МРТ свидетельствуют как о сосудистом (лакунарные очаги, лейкоареоз), так и дегенеративном процессе (атрофия с акцентом в височно-теменных отделах, атрофия гиппокампа).

1. Дамулин И.В., Яхно H.H. Сосудистая мозговая недостаточность у пациентов пожилого и старческого возраста (клинико-компьютерно-томографическое исследование) // Журн. невропатол. и психиатрии. — 1993. — Т. 93. - № 2. — С. 10–13.

2. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция / Под ред. Н.Н.Яхно. — М., 2002. - 85 с.

3. Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец A.A., Яхно H.H. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге. / В кн.: «Болезни нервной системы». Под ред. Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульмана. — М., 2003. — С. 231–302.

4. Левин О.С., Дамулин И.В. Диффузные изменения белого вещества (лейкоареоз) и проблема сосудистой деменции / В сб.: «Достижения в нейрогериатрии». Под ред. Н.Н.Яхно, И.В.Дамулина. — M.: ММА, 1995. — Ч. 2. — С. 189–232.

5. Локшина А.Б., Захаров В.В. Легкие и умеренные когнитивные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии // Неврол. журн. — 2006. — Т. 11. — Приложение № 1. — С. 57–63.

6. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр (МКБ-10). — Женева, ВОЗ, 1995. - 317 с.

7. Мхитарян Э.А., Преображенская И.С. Болезнь Альцгеймера и цереброваскулярные расстройства // Неврол. журн. (Приложение). - 2006. - № 1. — С. 4–12.

8. Преображенская И.С., Яхно H.H. Сосудистые когнитивные нарушения: клинические проявления, диагностика, лечение // Неврол. журн. — 2007. — Т. 12. - № 5. — С. 45–50.

9. Яхно H.H., Дамулин К.В., Бибиков Л.Г. Хроническая сосудистая мозговая недостаточность у пожилых: клинико-компьютерно-томографические сопоставления // Клиническая геронтология. — 1995. - № 1. — С. 32–36.

10. Яхно H.H., Левин О.С., Дамулин И.В. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщение 1: двигательные нарушения // Неврол. журн. — 2001. — Т. 6. - № 2. — С. 10–16.

11. Яхно H.H., Левин О.С., Дамулин И.В. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщение 2: когнитивные нарушения // Неврол. журн. — 2001. — Т. 6. - № 3. — С. 10–19.

12. Яхно H.H., ВейнА.М., Голубева В.В. и др. Психические нарушения при лакунарном таламическом инфаркте // Неврол. журн. — 2002. — Т. 7. — С. 34–37.

13. Яхно H.H., Захаров В.В.. Когнитивные и эмоционально-аффективные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии // Рус. мед. журн. — 2002. — Т. 10. - № 12–13. — С. 539–542.