Елена Каменева - Шизофрения: клиника и механизмы шизофренического бреда

Некоторые парафренические синдромы по своей фантастичности и пластичности представляют сходство со сновидениями. В период, предшествующий их развитию или в начале их развития, больные нередко указывают на то, что видят какие-то фантастические сны, которые они сначала отделяют от реальности, но которые в дальнейшем могут сливаться с действительностью. Однако при развившейся клинической картине заболевания нет каких-либо признаков торможения ни в мимике, ни в поведении: больные несколько эйфоричны, развязны, активны, в словесном эксперименте преобладают многословные реакции в виде целых предложений с резонерством, объяснениями и пр. Лечение больных с выраженными парафреническими синдромами в поздних стадиях заболевания обычно эффекта не дает, спонтанных ремиссий также, как правило, в этих случаях не наступает.

Все эти особенности заставляют рассматривать указанные синдромы там, где они в достаточной степени выражены, как выражение деструкции (поломки нервных механизмов) в головном мозгу у больных шизофренией. Этому соответствует также и тот факт, что различные симптомы, входящие в этот синдром, встречаются и при органических заболеваниях головного мозга, как, например, бред величия при прогрессивном параличе и при других органических психозах. Можно сопоставить конфабуляции, а также ложные узнавания при парафреническом синдроме с таковыми при органических заболеваниях с корсаковским (амнестическим) синдромом. Пышность, обилие конфабуляций у некоторых больных в подобных случаях выходит за пределы простого заполнения пробелов памяти. Закономерным явлением в корсаковском синдроме, так же как и в парафренических, следует считать ложные узнавания. Описаны наблюдения возникновения мифоманического синдрома и бредоподобного фантазирования в направлении идей богатства после травмы головы, обусловившей снижение памяти (мы также наблюдали подобных больных). Все эти симптомы при органических заболеваниях головного мозга не вполне идентичны с таковыми при шизофрении, но это совпадение свидетельствует о том, что парафренические синдромы ближе, чем другие бредовые синдромы, стоят к органическому заболеванию головного мозга.

Рассматривая, таким образом, все те новые симптомы, которые входят в парафренический синдром, следует признать их процессуальными, т. е. симптомами, являющимися продуктом дальнейшего и более глубокого распада рече-мыслительной деятельности.

Что касается слуховых галлюцинаций при парафренических синдромах, то ряд авторов отрицает истинный сенсорный характер галлюцинаций при парафрении, сближая их с расстройствами мышления или с фантазиями. Вопрос этот трудно разрешим объективно. Возможно, что углубленное патофизиологическое исследование сможет дать ответ на него. Клинически можно действительно отметить пышный характер содержания этих галлюцинаций, легкость их возникновения в любой ситуации по желанию больного, как бы стирание их границ с фантазирующим мышлением больного. Их близость к расстройствам мышления может являться подтверждением их происхождения в этих случаях из распада рече-мыслительной деятельности.

Следует указать, что парафренические синдромы не обязательно характеризуются сохранностью личности, как это подчеркивал Крепелин в отношении парафрений. Их можно встретить также у больных шизофренией с разорванным мышлением при наличии выраженного дефекта. Все вышеприведенные факты заставляют с уверенностью относить парафрению Крепелина к разновидности параноидной формы шизофрении.

Бред физического воздействия, сопровождающийся патологическими ощущениями, является переходом к следующему виду бреда — ипохондрическому, основное обязательное ядро которого составляют представления и мысли, связанные с патологическими ощущениями, возникающими в собственном теле. Своеобразием чистого ипохондрического бреда, который можно было бы еще назвать бредом телесных изменений в отличие от других описанных выше форм бреда, является то, что в нем не участвуют или мало участвуют другие люди; он ограничивается только собственным телом больного.

В ипохондрический бред входят несколько его разновидностей. Принадлежность к той или иной разновидности зависит от того, в чем больной убежден. Он может быть убежден, во-первых, в том, что организм его патологически изменен, ощущая при этом в организме неопределенные соматические недомогания; во-вторых, что он болен каким-либо определенным тяжелым соматическим заболеванием, поражающим весь организм (рак, сифилис и др.) или какую-нибудь часть тела; в третьих, что изменились контуры его тела, например, больной чувствует, что стал похож на женщину, появились грудные железы, волосы приобрели другую окраску, уменьшился половой член и т. п.; в четвертых, что в его теле находится что-то постороннее, например, какое-либо животное, вызывающее различные неприятные ощущения, которые больной ясно испытывает и образно ярко описывает.

При пограничных, не бредовых синдромах больные только испытывают различные неприятные ощущения в теле, не имея какого-либо определенного убеждения относительно их причины; это наблюдается, например, при так называемой ипохондрической форме шизофрении, названной нами «сенестопатической». Она описана Г. Н. Момот, за последнее время К. А. Скворцовым.

Ипохондрический бред был описан С. С. Корсаковым под названием Paranoia neuralgica paraesthetica. Однако вопрос об ипохондрии в ее различных клинических проявлениях, как сообщает Д. Д. Федотов, разрабатывался русскими авторами много раньше, а именно, начиная с XVIII века (А. Т. Болотов, 3. И. Кибальчич, А. П. Богородицкий и др.). [39] Д. Д. Федотов. Взгляды русских врачей на ипохондрию в 1-й половине 19-го века. «Невр. и псих.», 1954, № 4, стр. 351–356. )

Ипохондрический бред при шизофрении близко стоит к катестезическому бреду, описанному В. А. Гиляровским, справедливо подчеркнувшим реальный характер патологических ощущений, отмечаемых больными. Однако многие зарубежные авторы (Шюле, Дюпре и Леви, Миньяр и др.) ошибочно рассматривали ипохондрический бред как интерпретацию патологических ощущений. При этом многие клинические особенности данного синдрома оставались необъясненными. Неясно, например, почему у многих больных с патологическими ощущениями, как, например, при ипохондрической форме шизофрении, бред все же не формируется.

У большинства больных шизофренией в параноидно-ипохондрических синдромах отмечается тесная спаянность ложных идей и представлений с ощущениями. Представлениям о нарушенных функциях организма чаще всего сопутствуют соответствующие ощущения; можно таким образом думать как бы о постоянной иррадиации раздражений, исходящих из сенсорной сферы (как висцеральных органов, так и таламуса, в котором суммируются исходящие от них раздражения) в кору больших полушарий, в которой формируются представления о теле, и обратно. От этого зависит иногда своеобразная образность ощущений (механизмы этого нарушения с точки зрения учения И. П. Павлова будут подробнее освещены ниже).