Самуил Бронин - Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра)

Набл.20. Девушка 18 лет, дочь описанного выше. Мать — татарка, энергичная, деятельная, суховатая, но к детям и мужу относится с неизменной заботливостью: на ней «все в доме держится». Обследуемая характеризуется с детства упрямой, властной, самолюбивой, деспотичной, холодной по отношению к брату, который на 6 лет ее младше; постоянно с ним ссорится: однажды ушла из дома, когда ей не разрешили отобрать у него карандаш. Училась вначале на «отлично», совмещая общую школу с художественной. Начиная с 8-го класса, стала успевать хуже, «невзлюбила» математику. С этого же времени сделалась более раздражительна, дома ее выводит из себя всякий шум, любое противоречие и неудобство. Ничего не делает по хозяйству, но пытается всеми «командовать», перепоручает свои дела. В том же 8-м классе порвала отношения с единственной близкой подругой и настояла на переводе в другую школу: все — после какого-то разбирательства на комсомольском собрании, виной которому будто бы была эта девушка. На новом месте не сошлась с одноклассниками: боялась сблизиться с кем-либо после того, как ее «предала» подруга. После 10 классов поступила на филологический факультет университета. Здесь стала как будто бы живее, общительнее, ходит с новыми товарищами в театры, на выставки, но дома поведение изменилось мало: приходя с занятий, ничего не делает, ложится. Сильно устает, испытывает в течение года потребность в дневном сне («могу спать хоть весь день подряд»). Все так же раздражительна, вспыльчива, легко ранима, обижается и вздорит по пустякам, никогда не чувствуя себя виноватой. Интерес к молодым людям возник ненадолго в 14–15 лет, но тут же угас; столь же мало интересуется нарядами: еще год назад говорила, что никогда не станет «тряпичницей». В последний год больше следит за собой; одно время настойчиво звонил какой-то молодой человек, затем отношения с ним стали «чисто дружескими» (все со слов матери).

Худая, долговязая, астенического сложения. Первое время неприветлива, негостеприимна, затем как бы «надломилась», начала путано и невразумительно, с однообразной, «дежурной» улыбкой отвечать на вопросы врача — наклоняя при этом голову, прикрывая глаза и непрерывно вычерчивая на листе бумаги геометрические узоры. Несмотря на улыбку и «смешки», быстро стала выглядеть подавленной: «расстраивается» в ходе беседы, голос дрожит, прерывается. Себя характеризует с детства стеснительной и чересчур памятливой на обиды: в 4-м классе, поступив в новую школу, захотела отличиться, подняла руку, но учительница отнеслась к ней недоброжелательно, «осадила» ее, «поставила на место», и она после этого несколько лет не поднимала руку на уроках. Всегда было трудно подойти к малознакомому человеку, «прилагала для этого усилия». Чтобы одолеть природную робость и скованность, заставила себя выступить с декламацией на студенческом вечере, что ей вообще чуждо. Об обстоятельствах ухода из прежней школы и ссоры с подругой рассказывать не захотела — говорит только, что ей было бы трудно остаться в школе после случившегося. В новой школе к ней быстро привыкли, она же — ни к кому и только в университете почувствовала себя свободнее. Особых перемен в себе не видит, но другие свидетельствуют, что она стала общительнее — прежде, с их слов, была «дикарка». Подтверждает, что стала раздражительна со старших классов, но объясняет это домашними условиями, семейными отношениями, бранит брата. Часто тянет уйти из дома — в библиотеку, столовую, где охотно обедает в одиночестве. Любит гулять одна: при этом мысленно разговаривает с собой, задает себе вопросы и отвечает на них, ругает себя за недостатки и обсуждает наедине с собой пути к их исправлению. Первой экзаменационной сессии начала бояться задолго до ее начала: перестала спать, загодя развилось состояние переутомления, но экзамены сдала успешно. Речь засорена обилием вводных слов и коротких предложений, разбита на фрагменты: «Это трудно сказать… понимаете… трудно объяснить…» — почти каждая фаза подвергается такому расчленению, «самоцензуре», сомнению и переделке. Повторяет, что ей трудно разобраться в себе самой и в своих переживаниях (С).

Набл.21. Мальчик 12 лет, брат предыдущей. Раннее развитие правильное. Впервые полтора года жизни, когда его обижала сестра, сильно краснел, напрягался, закатывал глаза — окружающим казалось, что он готов потерять сознание. Часто болел бронхитами, была «плохая носоглотка», аденоиды, тонзиллит. Рос вялым, пассивным, необщительным. Не «прижился» в детском саду, где его никто не обижал, — ходил туда «с превеликой неохотой». Всегда любил природу: часами мог наблюдать за муравьями, обожал рыбалку, разводил кактусы, очень привязан к домашней собаке. Сблизился только с соседским мальчиком, тоже одиночкой по характеру. Соседи считают его «тупым»: он ни с кем не разговаривает и всегда был медлителен и нерасторопен. В школе с самого начала учился плохо, но учителя отмечают неравномерность его способностей: может подолгу стоять у доски перед элементарной задачей на вычитание, до сих пор не знает таблицы умножения, но имеет детский разряд по шахматам. Занимается с принуждением: покорно уступает здесь матери, но остается безразличен к урокам, невнимателен к разъяснениям, то и дело встает из-за стола: поесть, попить. Мать до последнего времени слушался и один из всей семьи помогал ей по хозяйству. В последние полгода признаки полового созревания — одновременно стал меняться в характере: до того безропотный и безгласный, начал противоречить сестре, манкировать школьными занятиями, «набивает» для этого температуру. Охладел к шахматам («скучно»), к кактусам, интересуется теперь только всем военным: часами играет с соседским мальчиком в солдатики, лепит их с помощью формы, которую сделал ему отец.

Вопросы обследователя «пропускает мимо ушей», при повторении их делается недоволен — по-прежнему не говоря ни слова. Когда его оставляют в покое, выглядит приветливее, дружелюбнее — прислушивается некоторое время к общему разговору, затем погружается в свои занятия: срисовывал что-то все полтора часа, что врач был в семье (С).

Все трое в этой семье могут быть отнесены к разряду латентных шизофреников. У отца бросается в глаза прежде всего «рассеянность», идущая в паре с особого рода сосредоточенностью — своеобразная «спячка на ходу» с мозаично бодрствующим сознанием. Он патологически невнимателен, психически близорук, не видит того, что лежит перед глазами, беспомощен в практическом отношении, заранее просит жену о содействии в простейших житейских делах, машинален, угловат и в той или иной мере скован — постоянно пребывает в то большем, то меньшем духовном и мышечном полуоцепенении и полуослеплении. Предмет его мысленного сосредоточения — самые общие вопросы человеческого бытия и общества и связанные с ними собственные творческие задачи — его рассуждения на этот счет носят самый наивный, оторванный от реальной жизни характер. В целом создается впечатление легкой, но постоянной растерянности и утраты неких высших видов ориентации — он у себя дома выглядит не вполне освоившимся с обстановкой и как бы случайно сюда зашедшим. Это состояние проходит у него только в экстремальных ситуациях (как у кататоника на пожаре) — тогда он начинает действовать особенно расчетливым и хладнокровным образом. Речь его изменена вполне характерно и, можно сказать, патогномонически: она то аморфно-бессодержательна и как бы заполняет своими пустыми и рваными кружевами лакуны и задержки мыслительного процесса, то — когда последний столь же специфически, скачкообразно ускоряется — приобретает рубленый, телеграфный, императивный характер, состоя тогда из несвязных, вырванных из контекста, авторитарно звучащих реплик и инструкций. Его речевые особенности: умозрительность, с одной стороны, и путаница в мыслях, с другой — схожи с описанными у манифестных шизофреников. Приведем в связи с этим прекрасное место из В. А. Гиляровского: «Эта отрывистость, схематичность, бедность речи на слова является выражением бедности мысли, лишенной красок, образности, потому что она не служит адекватным выражением действительности, а только ее отвлеченной бледной схемой — скорее символом, чем адекватным отражением». Характерны привычная поза этого человека, посадка головы, «высокомерие», постоянная оппозиция окружающим, не ищущая выхода в каких-то определенных, целенаправленных поступках, но ограничивающаяся немым, бессодержательным, «тупым», но перманентным противостоянием. Его высокомерие не черта характера и не социальный снобизм, а клинический симптом: аффективное, моторное и мимическое состояние и, пожалуй, не осознаваемое им страдание. Единственное, чем он недоволен, — это неспособность завершать начатое: давняя его черта, на которую он жалуется как на нечто от него не зависящее и Для него вредное. В последние 30 лет у него несомненные биполярные аффективные фазы: он то в приподнятом (по-своему) состоянии, зазывает к себе чужих (именно чужих) людей — то настроение его с правильной закономерностью «портится»: он начинает «придираться» к близким, «солдафонствовать», «воспитывать» детей ремнем и окриком — после чего вновь впадает в столь характерный для него шизоидный транс с внешней немотой эмоций, отрешенностью и безучастием. По глубине воздействия процесса на психику здесь можно говорить о вялом течении болезни — тем более что намечен и бредовой регистр: в виде постоянных идей ревности — но мы предпочли оставить его в латентной, преимущественно характеропатической, группе. Из всех проявлений своей болезни он дистанцируется только от неспособности завершить начатое, все остальное — как бы черты его многосторонне-трудного характера: патология здесь «прочно срослась с личностью». (Ясно, что подобное разграничение звучит неубедительно, но других нет и в любом случае читатель может оценить случай так, как сочтет это нужным.)