Самуил Бронин - Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра)

До 63 лет был физически крепок. Четыре года назад почувствовал себя ночью плохо, встал, прошел немного, упал, была пена изо рта, четверть часа оставался без сознания, пришел в себя не сразу, постепенно, в больницу ехать отказался. Заметных параличей после этого не было, но стал слабее и медлительнее прежнего. Спустя год развилась картина паркинсонизма: ходил семенящей походкой, была скованность, с трудом себя обслуживал. В характере изменился мало: по-прежнему предпочитал одиночество любому обществу. В течение года слышит «звонки» в дверь, всякий раз ходит открывать ее.

При осмотре характерный паркинсонический облик. Ответы по существу вопроса, точные, но сугубо лаконичные и часто уклончивые. О прошлом говорит неохотно, к беседе отнесся без интереса. Выглядит сумрачным, отчужденным, но производит при этом впечатление наблюдательного собеседника (В).

(Через месяц после обследования у него развился острый психоз: говорил, что в доме много людей, «все приходят к нему и идут мимо — только один подошел». Жена его будто бы нашла себе этажом ниже другого мужчину, ходил в белье искать его. Был стационирован в психиатрическую больницу, там в первое время был очень слаб, затем окреп, начал вставать, ходить, но говорил, что накануне был дома, что его квартиру перенесли в другое место, жена будто бы ездила на лошади, развозила удобрения; то расспрашивал ее о делах в семье, то снова «путался».)

Трудности в оценке личностной патологии в данном случае (как и в других подобных) отчасти обусловлены дефицитом сведений и прежде всего — субъективного анамнеза. По имеющимся у нас скудным данным, можно предположить, что этот человек всегда был повышенно брезглив и ревнив, он, возможно, страдал стертыми депрессивными фазами, а к концу жизни, с присоединением паркинсонизма и церебрального атеросклероза — элементарными слуховыми обманами, окликами: все это роднит его с шизофренным кругом патологии (хотя последний «едущий» психоз был уже вполне атеросклеротического свойства). По целому ряду других «параметров» он, однако, существенно отличается от латентных шизофреников, к которым его можно отнести на основании сказанного выше. У него ясная голова, толковая, хотя и предельно лаконичная, речь, он хороший работник и надежный мастеровой, совершенно безразличный к какой бы то ни было культурной или эстетической деятельности, — напротив, худшего врага искусств, кажется, и представить себе невозможно. По-видимому, и здесь речь идет о сложной, «глобальной», «дегенеративной» психопатии, в которой преобладают брутальность и расторможение влечений, хотя очевиден и ее шизоидный полюс: обособленность от людей, отстраненность, добровольный остракизм и мизантропия; имеются также стертые депрессии и симптоматическое пьянство, не приводящее к характерной алкогольной деградации.

Далее случай гебоидии: юноша с родителями, также представляющими собой психиатрический интерес. Отец по обычным диагностическим меркам — истерик:

Набл.35. Мужчина 43 лет. Родители — евреи из Крыма. Отец — инженер, «человек во всех отношениях положительный», много работал, был привязан к семье, погиб в войну. Мать — энергичная, экспансивная, эмоциональная, увлеченная работой, «не усидела на пенсии», вернулась на службу; хозяйство вела домработница. Один из братьев— очень спокойный, серьезный; утонул, не умея плавать; второй — резкий, вспыльчивый, грубит домашним; инженер; все свободное время проводит возле автомобиля.

Характеризует себя с детства подвижным, компанейским, всем нравился и любил нравиться. Кончил школу, затем — технический институт. Работает по профессии, живет с женой и сыном, увлекается водными и горными лыжами. В характере, по его мнению, изменился мало — стало лишь труднее сходиться с людьми, и он предпочитает иметь дело со старыми знакомыми.

По скупому рассказу жены, эгоизм — его основная черта: «если он чего-то захочет, то будет добиваться этого, ни с чем и ни с кем не считаясь» — способен при этом «пресмыкаться сам и унижать других». Все у него делается для себя, для исполнения его желаний: любит хорошо одеться, много денег тратит на спортивную экипировку. На лыжи ездит один из семьи, с давней, с юношеских лет, компанией, в которой привык развлекаться. Дома требователен, капризен, ведет себя часто подобно взрослому ребенку. С сыном держится несоответственно возрасту и родительскому положению: пытается иногда руководить им, но не способен повлиять на него и по существу безразличен к тому, что тот делает, — озабоченно поговорив о нем с женой, неизменно возвращается к своим делам и увлечениям; сын, со своей стороны, относится к нему несерьезно, снисходительно.

Моложавый, спортивного вида, легкий на подъем, но с малоподвижным, «помятым» лицом «стареющей капризной кинозвезды», «перезрелого юноши». Настроение в течение визита врача непрерывно меняется: встретил врача колко, недоброжелательно, со смешком обыграл его вступительную фразу, был какое-то время демонстративно, до грубости, сух, затем — напротив, нарочито внимателен, но одновременно важен и чопорен — все это вне связи с ходом разговора, с рисовкой, постоянным актерством при ежеминутно и самопроизвольно меняющейся мимике. Пожаловался на то, что сын относится к нему неуважительно, что психология молодых людей — брать все от жизни и от родителей: сделался, говоря это, удручен и беспомощен, но и это быстро и так же не оставляя следов сменилось новым настроением (С).

Мать:

Набл.36. Женщина 43 лет, русская, с высшим образованием, инженер. Страдает артериальной гипертонией. Какой была прежде, сведений нет, но в последние годы пассивна и подчиняема в семейной жизни: сохраняя видимость мира, во всем уступает мужу и сыну, позволяет им вести себя «как им вздумается», не в состоянии бороться с обоими, хотя недовольна происходящим и своим бесправным положением в этом шизоидном «семейном треугольнике».

Отвлечемся от истории ее жизни — она не столь интересна, как впечатление от общения с нею, которое мы попытаемся передать читателю. Эта женщина запомнилась своей манерой отвечать или, вернее, не отвечать на вопросы доктора. Поведение это тем более бросалось в глаза, что стояло в разительном контрасте с ее внешностью. Это была высокая, статная, красивая женщина, которой вовсе «не шла» бессловесная и ущербная манера отмалчиваться. Рассказывала она о себе и своей семье скудно, кратко, как бы помимо воли, пропуская многие вопросы «мимо ушей»: словно была занята предыдущими и переключение на новые было ей неприятно и утомительно и она теряла последнее желание разговаривать. Сведения из нее надо было «вытягивать», она словно не слышала многих вопросов врача, хотя они до нее безусловно доходили: она незаметно прислушивалась к ним и всякий раз слегка насупливалась. Муж и сын относились к ней свысока и потребительски — она не отвечала на их бестактности, но про себя молча и болезненно на них «реагировала», о чем недвусмысленно дала понять доктору (С).