Коллектив авторов - Избранные лекции по факультетской хирургии: учебное пособие

Необходимо также иметь в виду заболевания, обусловливающие вторичный геморрой (портальная гипертензия, опухоли таза и др.).

Объективное обследование больного начинают с осмотра анальной области. При этом можно увидеть увеличенные, спавшиеся или уплотненные и воспаленные геморроидальные узлы на 3, 7 и 11 часах (рис. 199). У некоторых пациентов узлы отчетливо не группируются в указанных местах, что свидетельствует о рассыпном характере кавернозных тел прямой кишки. Внутренние узлы могут напоминать «тутовую ягоду» и легко кровоточат при контакте. При натуживании больного узлы могут выпячиваться наружу. При пальцевом исследовании можно определить геморроидальные узлы, которые в период обострения становятся плотными и резко болезненными. Поэтому при явном тромбозе геморроидальных узлов пальцевое исследование следует проводить с особой осторожностью или даже воздержаться от него. При длительно существующем геморрое может развиться даже снижение тонуса замыкательного аппарата прямой кишки.

Обязательным является проведение ректороманоскопии,позволяющее оценить форму и стадию патологического процесса. Кроме того, необходимо обследовать вышерасположенные отделы прямой кишки и исключить другие заболевания, в частности опухолевый процесс.

Рис. 199. Хронический комбинированный геморрой

Для этого следует выполнить ирригоскопию и/или фиброколоноскопию.

Дифференциальная диагностика

Прежде всего, необходимо исключить опухоли толстой кишки, а также воспалительные заболевания или дивертикулез толстой кишки при которых бывает выделение крови из прямой кишки. При этом следует обратить особое внимание на наличие у пациента таких тревожных симптомов, как наличие чередования запоров и поносов, вздутия живота, периодических схваткообразных болей в животе, появление патологических примесей (слизи, крови) в кале, снижение массы тела, лихорадки, анемии и др. Кроме того, ректальное кровотечение может быть вызвано и аденоматозными полипами, язвами, трещинами заднего прохода.

Зуд в области заднего прохода может возникнуть и при гельминтозе, контактном дерматите, недостаточной гигиене аноректальной области. Боль при дефекации или при пальпации геморроидальных узлов может быть признаком не только тромбоза наружных геморроидальных узлов, но и трещины заднего прохода (может быть сопутствующим заболеванием у 20 % лиц, страдающих геморроем) или перианального (интерсфинктерного) абсцесса.

Кроме того, как уже указывалось, причиной варикозного расширения вен прямой кишки может быть портальная гипертензия.

Осложнения

1. Кровотечение.Возникает при истончении слизистой оболочки над геморроидальным узлом, при этом кровь изливается из эрозий или диффузно. Она бывает свежей и жидкой. Кровь появляется на туалетной бумаге или капает после дефекации из заднего прохода. Такое кровотечение больные отмечают периодически, чаще оно наблюдается при запоре. При раке прямой кишки или при язвенном колите кровь в кале наблюдается при любом стуле (не обязательно плотном), при тенезмах и бывает перемешанной с калом, а при геморрое кровь покрывает кал. Повторные, даже небольшие, геморроидальные кровотечения, как уже отмечалось, могут привести к анемии.

2. Воспаление.При воспалении внутренние геморроидальные узлы красные, увеличенные, болезненные, кровоточащие с поверхностных эрозий. Возникают рефлекторные спазмы заднего прохода, пальцевое исследование бывает болезненным.

3. Тромбоз внутренних геморроидальных узловвозникает внезапно: один из узлов становится значительно увеличенным, фиолетовым, очень болезненным при пальпации и дефекации. Острое состояние длится 3–5 дней, после чего узел подвергается соединительнотканному изменению. Затем при ректальном исследовании он прощупывается в виде плотного узелка.

4. Выпадение геморроидальных узлов.Если внутренние геморроидальные узлы достигают больших размеров, то они выходят за аноректальную линию и появляются перед анусом или только при натуживании (опускающийся геморрой), или постоянно (выпадающий геморрой).

Лечение

Лечение геморроя может быть консервативным и хирургическим.

Диета.При геморрое необходимо питаться регулярно, в одно время, употреблять в пищу больше растительной клетчатки на фоне увеличенного потребления воды (1,5–2 литра в сутки). Следует ограничить продукты из белой рафинированной муки, цельного молока, при этом кисломолочные продукты можно и нужно употреблять ежедневно, особенно обогащенные бифидо– и лактобактериями. Усиливает моторику кишечника питье минеральных вод. Рекомендуются высоко– и среднеминерализованные воды, а также воды, содержащие ионы магния и сульфаты, такие как «Ессентуки», «Московская». Необходимо исключить спиртные напитки, а также острые, пряные, жареные, копченые блюда, поскольку употребление указанных продуктов ведет к увеличению кровотока в перианальной области и застою крови в области малого таза.

Задачи, которые должна решать медикаментозная терапия, следующие: купирование болевого синдрома, тромбоза геморроидального узла, ликвидация воспалительного процесса и профилактика повторного обострения геморроя. При выборе местного лечения острого геморроя необходимо учитывать превалирование какого-либо из симптомов. При кровотечении следует оценить величину кровопотери, его интенсивность и выраженность постгеморрагической анемии. Следует отметить, что профилактика обострения, прежде всего, заключается в нормализации деятельности пищеварительного тракта, лечении запоров, которые встречаются более чем у 75 % пациентов, заболевших геморроем. Увеличенный прием клетчатки и жидкости приводит к размягчению каловых масс, профилактике запоров и снижению продолжительности и интенсивности натуживания во время дефекации. Оптимальная доза нерастворимой клетчатки – 25–30 г в сутки. Получить ее можно, употребляя в пищу богатые клетчаткой продукты, такие как сухие завтраки, хлеб из муки грубого помола, неочищенный рис и макароны из непросеянной муки, фрукты, овощи и салаты (овощи и фрукты – хотя бы по три порции ежедневно), а также бобовые (чечевица, фасоль, горох и т. п.). При неэффективности диетотерапии следует прибегать к слабительным препаратам (например фибодел, регулан, нормакол, нормакол-плюс, метил целлюлоза).

Показанием для консервативного лечения является начальная стадия хронического геморроя. Оно складывается из общего и местного применения обезболивающих и противовоспалительных препаратов, очистительных клизм, мазевых повязок и физиотерапии.