Коллектив авторов - Избранные лекции по факультетской хирургии: учебное пособие

Для внутристеночных опухолей характерно наличие образования, выступающего в просвет пищевода. Слизистая оболочка над ним, как правило, не изменена, рельеф ее сохранен или несколько сглажен. При изъязвлении опухоли можно обнаружить дефект слизистой оболочки. Следует подчеркнуть, что при наличии интактной слизистой оболочки над новообразованием биопсию при выполнении эзофагоскопии производить не обязательно, вследствие ее неинформативности. Кроме того, это связано еще и с тем, что при оперативном лечении внутристеночных опухолей обычно удается вылущить опухоль без повреждения покрывающей ее слизистой оболочки.

При рентгенологическом исследовании внутрипросветные опухоли представляются в виде локального утолщения одной из складок (на ранней стадии развития) или округлого дефекта наполнения на широком основании или на ножке. Очертания его резкие, иногда мелковолнистые. Перистальтика не нарушена, задержка контрастной массы бывает лишь при больших размерах новообразования или при локализации его в брюшной части пищевода над кардиальной частью желудка. При глотании образование смещается вместе со стенкой пищевода в проксимальном направлении.

При внутристеночных опухолях складки слизистой оболочки сохранены, они могут лишь огибать опухоль и обычно сужены или уплощены. Сама опухоль может выявляться по краевому дефекту наполнения с ровными контурами. В отличие от дефекта наполнения вследствие сдавления пищевода извне, со стороны окружающих органов, доброкачественные опухоли не вызывают смещения пищевода. Перистальтика и эластичность пищевода в проекции новообразования сохранены. Если опухоль растет из мышечной оболочки и привела к атрофии ее, наблюдается перерыв перистальтики. Опухоль обычно хорошо смещается при глотании. При преимущественно экстраэзофагеальном росте и связи ее с органами средостения смещаемость пищевода ограничена. Отличительной особенностью является наличие четкого угла между стенкой неизмененного пищевода и краем опухоли (симптом «козырька»), выявляемого в боковой проекции. При крупных опухолях наблюдается веретенообразное расширение вышележащих отделов пищевода.

При преимущественно экстраэзофагеальном росте опухоли ее взаимосвязь с окружающими органами средостения может быть изучена с помощью пневмомедиастинографии. В этих случаях рентгенологическое исследование выполняют после введения газа (кислорода) в средостение. Более полную информацию дает компьютерная томография. При этом исследовании можно дифференцировать кисты пищевода (которые слабее поглощают рентгеновское излучение) от солидных опухолей.

Дифференциальная диагностика

Ее необходимо проводить, прежде всего, со злокачественными опухолями пищевода. Учитывая, что клинические проявления этих заболеваний довольно схожи и чаще всего проявляются в виде дисфагии, большое внимание должно быть уделено анамнезу болезни. Более молодой возраст больного, длительное течение заболевания без признаков интоксикации и кахексии свидетельствуют в пользу доброкачественного поражения пищевода. Наибольшее значение в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей пищевода имеют инструментальные методы исследования, прежде всего эндоскопическое исследование. В редких случаях окончательный диагноз устанавливают на основании данных интраоперационных находок или морфологического исследования удаленного препарата (экстренного или планового).

Лечение

Лечение доброкачественных опухолей пищевода только оперативное. Показанием к операции является реальная возможность злокачественного перерождения, развития «компрессионного синдрома», кровотечения и других осложнений.

Внутрипросветные опухоли, располагающиеся на ножке, могут быть удалены с помощью эндоскопа электроэксцизией. При внутристеночных опухолях обычно выполняют торакотомию и энуклеацию опухоли с последующим восстановлением целости мышечной оболочки пищевода. Во время выделения опухоли из окружающих тканей необходимо стремиться не повредить слизистую оболочку, так как при этом повышается риск развития гнойных осложнений в послеоперационном периоде в результате недостаточности наложенных швов. При опухолях больших размеров со значительным разрушением мышечной оболочки пищевода в редких случаях приходится выполнять резекцию пораженного участка органа с последующей его пластикой.

Исходы оперативного лечения доброкачественных опухолей пищевода вполне благоприятные. Летальность обычно не превышает 1–3%. Рецидивы заболевания наблюдаются очень редко, практически у всех больных функция пищевода восстанавливается в полном объеме, трудоспособность не страдает.

Рак пищевода в России составляет 3 % всех злокачественных новообразований и занимает 14-е место в структуре онкозаболеваемости. Тем не менее рак пищевода относится к высокозлокачественным опухолям и характеризуется ранним лимфогенным метастазированием. Индекс агрессивности опухоли (соотношение умерших и вновь заболевших в течение года больных) составляет 95 %. Для сравнения этот показатель при раке легкого – 93 %, при раке молочной железы – 23 %. Рак пищевода – самое частое заболевание этого органа и составляет 80–90 % всех заболеваний пищевода.

Актуальность проблемы и распространенность заболевания

Проблема хирургического лечения рака пищевода в целом далека от окончательного решения и сохраняет свою актуальность и значимость. Несмотря на то, что в ведущих клиниках, занимающихся этой проблемой, послеоперационная летальность снизилась до 3—10 %, по данным ряда авторов, показатели летальных исходов по-прежнему колеблются от 15 до 45 %, составляя в среднем 33 %. Достаточно высокой остается частота послеоперационных осложнений (от 40 до 70 %). Следует отметить, что немаловажную роль при этом играет личный опыт хирурга и методика формирования трансплантата для эзофагопластики.

Резектабельность опухоли остается на довольно низком уровне. При местно-распространенном раке она колеблется между 22 и 53 %. Сдерживающими факторами являются распространенность опухолевого процесса, пожилой возраст больных с наличием сопутствующих заболеваний и т. д.

В то же время эндоскопическое стентирование пищевода через опухолевые ткани, лазерная деструкция опухоли, внутриопухолевое введение спирта, фотодинамическая терапия и различные варианты лучевой терапии дают лишь паллиативный, кратковременный эффект. Удельная годичная выживаемость больных при использовании одного из паллиативных методов не превышает 10 %. Таким образом, на сегодняшний день только хирургическое вмешательство оставляет надежду на излечение.