Коллектив авторов - Избранные лекции по факультетской хирургии: учебное пособие

Кроме того, ПЭТ не позволяет поставить топический диагноз, поэтому его следует применять в сочетании с КТ. Основным недостатком исследования является необходимость использования дорогостоящей аппаратуры для производства радионуклидов, которые имеют короткий период полураспада (от нескольких минут до двух часов), что требует близкого расположения циклотрона к лаборатории (рис. 104).

К сожалению, большинство из перечисленных методов исследования (кроме ПЭТ) не позволяют с абсолютной точностью установить диагноз РПЖ. При них выявляется лишь объемное образование и/или косвенные признаки его наличия, а какова природа «опухоли» – неизвестно. Только при ПЭТ можно установить злокачественный характер опухоли с точностью 60–90 % (такой разброс цифр объясняется пока еще недостаточным опытом применения этого исследования). Кроме того, ни один из существующих методов исследования не позволяет точно установить распространение раковой опухоли ПЖ на окружающие органы и структуры (в первую очередь сосуды), что важно при предоперационной оценке стадии заболевания для определения лечебной тактики (операция, лучевая терапия, химиотерапия или их сочетание).

Рис. 103. Компьютерная томография.

Рак тела поджелудочной железы. Видна гиподенсная опухоль тела ПЖ с неровными, бугристыми контурами 6x6 см (1)

Рис. 104. Позитронная эмиссионная томография той же больной, что и на рис. 12.В проекции выявленной на КТ опухоли отмечается очаг повышенного накопления 18Р-ФДГ диаметром 6 см с коэффициентом дифференциального накопления опухоль/нормальная ткань (КНД) 2,5–3 (1)

Эндоскопические исследования.При ФГДС диагноз основывается на визуальном обнаружении опухоли, прорастающей стенку полого органа, или на выявлении ее косвенных признаков (деформация и сдавление задней стенки пилороантрального отдела желудка, задневнутренней стенки луковицы и внутренней стенки вертикальной части ДПК, неровность деформированной поверхности стенки и плотность вдавленного участка).

Лапароскопияво многих случаях позволяет до операции ориентировочно установить локализацию опухоли, границы ее распространения. Однако, для того чтобы увидеть ПЖ, необходимо применение специальных манипуляторов и приемов (осмотр ПЖ производят через малый сальник, «окно» в желудочно-поперечноободочной связке). Лапароскопическая картина при опухолевой желтухе характерна: печень, как правило, увеличена, застойна, с зеленоватым оттенком, на ее поверхности можно выявить метастатические узлы. Желчный пузырь при блокаде дистального отдела желчного протока резко напряжен, увеличен в размере. При лапароскопии можно выполнить пункцию желчного пузыря, холецистохолангиографию (третий метод прямого контрастирования желчных путей), холецистостомию с целью декомпрессии и устранения желтухи, наложить микрогастростому для реинфузии желчи, оттекающей через холецистостомический дренаж в послеоперационном периоде.

Рентгенологические исследования. Рентгенологическое контрастное исследование ДПК позволяет выявить патологический процесс, располагающийся не только в самой кишке, но и в органах, непосредственно прилежащих к ней. Применение релаксационной дуоденографии позволяет, как правило, обнаружить опухоль большого дуоденального сосочка и в некоторых случаях, по косвенным признакам, головки ПЖ, а также судить о состоянии стенок самой ДПК. Деформация контуров, сужение просвета ДПК, развернутость ее петли являются косвенными признаками, позволяющими высказать предположение о наличии патологических изменений в ПЖ только в том случае, если опухоль достигнет значительной величины. При РПЖ отклонения от нормы выявляют лишь у 50 % больных (рис. 105).

Рис. 105. Дуоденография в условиях гипотонии больнойС. По медиальному контуру двенадцатиперстной кишки в верхней половине нисходящей части кишки имеется участок отсутствия рельефа слизистой оболочки на протяжении 2 см (1) и затекание контраста за пределы кишки – полость распавшейся опухоли (2). Макропрепарат после операции (см. рис. 106)

Рентгеноконтрастное исследование желчных путей.Для выяснения причины механической желтухи и определения уровня обтурации желчных протоков используются методы их прямого контрастирования : чрескожная чреспеченочная холангиография чрескожная холецистохолангиография под контролем лапароскопа или УЗИ. Благодаря высокому качеству получаемого рентгеновского изображения прямая холангиография отвечает всем требованиям современной диагностики, позволяя уже до операции выявить и уточнить локализацию обтурирующей опухоли и состояние желчных протоков. При дистальной обтурации общего желчного протока отмечается расширение всей билиарной системы. Контрастное вещество не поступает в ДПК, конфигурация дистального отдела желчного протока имеет вид конического сужения с неровными зубчатыми или фестончатыми контурами, напоминая конец сигары или писчего пера (рис. 107).

При раке головки ПЖ, переходящем на панкреатическую часть желчного протока, рентгенологическая тень последнего обрывается в дистальном отделе в виде неровной горизонтальной, полукруглой или конической линии. Если опухоль головки ПЖ распространяется на вышележащие отделы желчного протока, то тень контрастированного желчного протока становится короче, а при вовлечении в процесс пузырного протока желчный пузырь не контрастируется.

Рис. 106. Макропрепарат той же больной после ПДР.Рак головки ПЖ, прорастающий ДПК (3) и вызывающий резкий стеноз (2) выходного отдела желудка (1).

Другим методом прямого контрастирования желчных и панкреатических протоков является их ретроградное заполнение контрастным раствором при эндоскопической катетеризации Фатеровой ампулы (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикогра-фия (ЭРХПГ). Метод был широко внедрен в клиническую практику в 1980-е годы. Диагностическая точность ЭРХПГ при РПЖ составляет 70–80 %.

Рис. 107. Чрескожная гепатохолангиограмма: рак головки поджелудочной железы.1 – игла, 2 – внутрипеченочные желчные протоки, 3 – отключенный (блокированный опухолью) желчный пузырь.

Диагноз основывается на изменениях, обнаруживаемых на панкреатограммах (стеноз или обструкция протока ПЖ), характер которых зависит от размеров опухоли, ее локализации и взаимоотношения с протоковой системой органа. Опухоль, исходящая из эпителия ГПП или располагающаяся в непосредственной близости от него, даже при небольших размерах быстро приводит к изменениям во всей системе протоков. При локализации рака на некотором расстоянии от ГПП изменения в первую очередь возникают в мелких протоках, тогда как в главном протоке их нет (рис. 108).