Дмитрий Иванов - Нарушения теплового баланса у новорожденных детей

Обсуждая особенности термометрии у глубоконедоношенных детей, хочется привести данные, полученные Lyon A. J. et al. в 1997 году при регистрации температуры кожи живота и стопы через каждую минуту в течение первых пяти суток жизни у 83 детей с массой тела менее 1000 г. Все дети в течение первой недели жизни находились в инкубаторе.

Таблица 8

Показатели температуры у детей, имевших и не имевших контакт с матерью

(Fransson A. L. et al., 2005)

Вышеуказанные авторы в заключение своей работы отмечают, что только после рождения у детей с экстремально низкой массой тела имелась незначительная способность к вазоконстрикции при холоде. Затем вазомоторные реакции, развитые в первые трое суток, стабилизируются, судя по температуре кожи живота. Температура в среднем устанавливается около 36 °C, а разница между центральной и периферической температурой составляет менее 1 °C. Если же разница больше, то, по мнению авторов, это свидетельствует о гиповолемии. Степень тяжести гиповолемии будет коррелировать с разницей центральной и периферической температур. Она зарегистрирована у 11 % недоношенных с экстремально низкой массой тела. По нашим данным, встречаемость гиповолемии у новорожденных детей достаточно высока. Так дефицит ОЦК более 25 % встречается у 50 % детей, родившихся с массой тела менее 2 500 г, и заболевших в неонатальный период сепсисом (Иванов Д. О., 2002). На наш взгляд, авторы также получили интересные данные, касающиеся размаха колебаний температуры у глубоконедоношенных детей (см. рисунки 16–18). Эти данные подтверждают правило, касающееся других функциональных систем у новорожденных детей: физиологический размах колебаний у глубоконедоношенных гораздо шире, чем у доношенных, что, конечно, требует к ним более тщательного отношения. В том числе контроля температуры тела, так как охлаждение и перегревание может произойти быстро и незаметно для медицинского персонала. Подчеркнем – это на самом деле общая закономерность всех функциональных систем организма новорожденного ребенка, ярко проявляющаяся в лабораторных показателях и функциональных тестах. На наш взгляд, по аналогии с системой гемостаза (Иванов Д. О., 1996; Шабалов Н. П., 2009): широкий размах колебаний параметров у одного и того же ребенка в процессе общей адаптации – показатель активного участия и наличия резервных возможностей данной системы, реагирующей на быстро меняющиеся метаболические, гормональные, гемодинамические и другие изменения. То есть процесс адаптации всего организма к переходу во внеутробное состояние. Показатели теплового баланса новорожденного в какой-то степени отражают адаптацию других функциональных систем организма в ранний неонатальный период.

Рис. 16. Температура кожи живота у детей с массой тела менее 1000 г (М±т)

Рис. 17. Температура кожи стопы у детей с массой тела менее 1000 г (М±т)

В 2010 году Knobel R. В. et al. изучали связь между температурой тела и ЧСС у глубоконедоношенных детей. Обследовали они всего 10 детей, но пришли к выводу, что оптимальной накожной температурой у детей с массой тела менее 1000 г является 36,8-36,9 °C.

Анализируя вышеприведенные данные, сразу же возникает закономерный вопрос: где измерять температуру тела у человека, особенно у новорожденного ребенка?

Рис. 18. Колебания температуры у глубоконедоношенного ребенкаВерхняя линия – температура кожи живота, нижняя – температура стопы. От 1-х к 3-м суткам жизни разница температур живота и ноги увеличивается

Несмотря на большое количество различных методов измерения температуры, появившихся за последние 30 лет, остаются нерешенными два принципиальных вопроса: какой участок тела является наиболее предпочтительным для измерения, и какой метод является наиболее точным?

Давно известно, что в различных участках человеческого организма температура неодинакова. Установлено (Lorin М. I., 1993; Miller G. et al., 1999), что самая высокая температура у человека отмечается в гипоталамусе. Поскольку гипоталамус недоступен даже для большинства экспериментальных исследований, то внутреннюю температуру обычно рассматривают как температуру, зарегистрированную в бассейне легочной артерии. Но, к сожалению, в большинстве клинических ситуаций измерить температуру в бассейне легочной артерии также возможным не представляется. В участках более доступных для измерения (дистальный отдел пищевода, мочевой пузырь и носоглотка) температура незначительно, всего на 0,1–0,2 °C отличается от внутренней температуры. Однако в большинстве клинических исследований используется термометрия, проведенная в прямой кишке и температура, полученная в этом участке, рассматривается как внутренняя температура организма.

В 2006 году в журнале «Archives of Disease in Childhood» El-Radhi A. S., Barry W. опубликовали обзорную работу, посвященную термометрии у детей. Они проанализировали наиболее значимые исследования, опубликованные в мире за последние 10 лет, посвященные термометрии. Полученные в этих работах результаты суммированы в таблице 9.

Как видно из таблицы 9, полученные разными авторами данные являются достаточно противоречивыми.

Кроме того, вопрос какой участок организма человека наиболее приемлем для измерения температуры тела, является открытым и все ответы на него достаточно неоднозначны. Попробуем проанализировать ситуацию, сложившуюся на сегодняшний день с попыткой ответить на этот вопрос.

Таблица 9

Результаты термометрии в разных участках организма человека

(сводные литературные данные)

Подмышечная впадина.Все врачи из повседневной клинической практики хорошо знают, что измерение температуры в подмышечной впадине имеет несколько преимуществ: безопасность, легкодоступность, удобное расположение. Показано (Mayfield S. R. et al., 1984), что у здоровых новорожденных детей (при постоянной температуре и влажности окружающей среды) измерения температуры в подмышечной впадине достаточно точны и дают высокую корреляцию с ректальной температурой. Однако при лихорадке, особенно у новорожденных, чувствительность данного метода составляет всего 27,8 % по сравнению с ректальной температурой. Связано это с периферической вазоконстрикцией и повышенным потоотделением. Поэтому, по мнению Haddock В. J. et al. (1996), данный метод практически неприменим у лихорадящих больных. Кроме того, измерение температуры с помощью этого метода занимает относительно много времени (до 5 минут ртутными термометрами и до 1,5 минут – электронными).

Интересным является еще один факт. По мнению некоторых исследователей (Musialik-Swietlinska Е. et al., 2011), ориентировка только на температуру в подмышечной впадине может приводить к возникновению ошибок и перегреву, особенно у глубоконедоношенных детей. Авторы считают, что температура у новорожденных, особенно с экстремально низкой массой тела, обязательно должна контролироваться двумя методами и один из них – инфракрасная термометрия.

Читать дальше