Дмитрий Иванов - Нарушения теплового баланса у новорожденных детей

Контактная информация:

Иванов Дмитрий Олегович,доктор медицинских наук, директор Института перинатологии и педиатрии ФГБУ «ФЦСКЭ им. В. А. Алмазова» Минздравсоцразвития России. 197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2. E-mail: doivanoy@yandex.ru.

Disorders of thermal balance in newborn children D. O. Ivanov

The issue reflects modern points of view on thermal balance disorders in newborn children. The etiology, pathogenesis, clinic, the basic methods of treatment of hypothermia and hyperthermia at babies are described.

Автор выражает искреннюю благодарность всем врачам-неонатологам, работающим в ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова» за их нелегкий труд. Особую благодарность хочется выразить:

Ю. В. Петренко – за обсуждение проблем, затронутых в данной книге;

О. Г. Сороке и Е. Н. Майровой – за техническую помощь;

ААП – Американская академия педиатрии

АД – артериальное давление

БАВ – биологически активные вещества

БЛД – бронхолегочная дисплазия

ВЖК – внутрижелудочковое кровоизлияние

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ВчИВЛ – высокочастотная искусственная вентиляция легких

ВПР – врожденные пороки развития

ВПС – врожденные пороки сердца

ВУИ – внутриутробная инфекция

ГБН – гемолитическая болезнь новорожденного

ДН – дыхательная недостаточность

ЗВУР – задержка внутриутробного развития

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ИЛ – интерлейкин

НБ – непрямой билирубин

ОАП – открытый артериальный проток

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

ОРИТН – отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных

ПОЛ – перекисное окисление липидов

СДР – синдром дыхательных расстройств

ССН – сердечно-сосудистая недостаточность

ФНО – фактор некроза опухолей

ЦНС – центральная нервная система

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация

ЭНМТ – экстремально низкая масса тела

ЭЭГ – электроэнцефалограмма

ЯНЭК – язвенно-некротический энтероколит

Интересно, что на протяжении всей истории медицины вопросы теплообразования и теплорегуляцпи волновали врачей. Так, Гиппократ (460 год до н. э.) за причину жизни считал «прирожденную теплоту, которую приготавливает сердце в себе, а затем с кровью рассылает всем частям тела».

Уже в первом вышедшем в мире руководстве по интенсивной терапии у детей В. Salge (1912) отмечал, что для новорожденного опасны как гипотермия, так и гипертермия. Но, возможно, нарушения теплового баланса, особенно у младенцев, остались в прошлом? Когда не было современных методов обогрева и контроля за температурой тела, рассмотренных нами ниже? По нашему мнению, это не так. И проблема нарушений теплового баланса у детей, в том числе и новорожденных, не потеряла своей актуальности за прошедшие 100 лет. Насколько нам удалось осветить проблемы, связанные с нарушениями теплового баланса у новорожденных детей и показать их значимость в современной неонатальной медицине судить читателю.

Обсуждая нарушения теплового баланса и, в частности гипотермию, хорошо видно сколько ошибочных представлений может быть даже по такому, казалось бы простому, вопросу. А что говорить о более сложных медицинских технологиях, для доказательства эффективности которых требуются значительные финансовые и временные затраты. Поэтому, по нашим представлениям, любая категоричность типа «так делают во всем мире, развитых странах и т. д.», касающаяся относительно новых методов в медицине, особенно лечения, обманчива и опасна.

На наш взгляд, врач, внедряя и/или оценивая любой метод, даже кажущийся безопасным и высокоэффективным, должен возвращаться к канонам классической медицины, сформулированным Гиппократом: «Жизнь коротка, путь искусства долог, удобный случай скоропреходящ, опыт обманчив, суждение трудно».

Использование температурных факторов, прежде всего холодовых, в медицинской практике имеет давнюю историю. Как сообщают Breathnach С. S., Moynihan J. В. (2009), холодным декабрьским днем 1650 года 22-летняя A. Greene была повешена в Оксфорде. Через полчаса после повешения, ее вынули из петли, и у нее обнаружились признаки жизни. A. Greene оказали «реанимационные» мероприятия и она осталась жива. В последующие несколько дней за паиценткой наблюдали и лечили известные английские врачи: W. Petty (1623–1687), Т. Willis (1621–1675), R. Bathurst (1620–1674), Н. Clerke (1622–1687), описавшие в последующем этот случай. Считают, что именно влияние холода сохранило этой женщине жизнь.

Несколько позже, благоприятное воздействие холода, а именно холодной воды для стимуляции дыхания, было описано у новорожденного ребенка. John Floyer в 1697 году сообщает о ребенке, родившемся без дыхания. Вероятно, исходя из сегодняшних представлений, новорожденный родился в состоянии интранатальной асфиксии. Доктор сразу же поместил младенца в бадью с холодной водой. Ребенок выжил и был назван в честь врача Гордоном (цит. Wyatt J. S. et al., 1997).

Тем не менее, впервые, по крайней мере судя по доступной нам литературе, научное наблюдениео влиянии холода на организм млекопитающего осуществил русский анатом Александр Петрович Вальтер, ученик Н. И. Пирогова. В 1862 году в Киеве на втором съезде естествоиспытателей он выступил с докладом «Предварительные исследования действия холода на животный организм». В своем докладе А. П. Вальтер отметил следующее: «…Из наблюдений, деланных над кроликами, оказывается: если понизить температуру животного до +20 °C, то оно приходит в состояние, при котором хотя и существуют произвольные движения, рефлексивные отправления и сознательное чувство, но оно делается совершенно расслабленным, лежит почти неподвижно, дыхание слабое, сокращения сердца медленны; если температура окружающей среды ниже, то животное, оставленное самому себе, продолжает охлаждаться и умирает…». Не правда ли, насколько это описание напоминает ту клиническую картину, которую мы видим у новорожденных детей, когда они значительно охлаждены. Александр Петрович также показал, что охлаждение приводит к уменьшению кровотечения из сосудов, например, при проведении вивисекции. То есть он открыл влияние охлаждения на сократительную способность сосудов, а, соответственно, на гемодинамику. Можно сказать, что те патогенетические механизмы, на которые в настоящее время опираются при проведении церебральной гипотермии у новорожденных, впервые были описаны именно А. П. Вальтером.