Дмитрий Иванов - Нарушения теплового баланса у новорожденных детей

После опубликования результатов указанных исследований, изучением влияния гипотермии занимались тысячи ученых из разных стран. Продолжают изучать это влияние и в настоящее время и не только на человеческий организм. Так, Mujahid A., Furuse М. (2009) опубликовали большую работу, посвященную поведенческим реакциям у птиц при гипотермии. И это не случайно. Оказалось, что «температурные» реакции очень сильно коррелируют с поведенческими, по крайней мере, у животных (Schneider S. М, Lickliter R., 2010). А, учитывая, что тепловой баланс отражает обмен, то, вслед за И. М. Воронцовым (2001), можно с уверенностью утверждать, что «поведенческие реакции» у ребенка отражают его рост и развитие, «зеркалом» которых является тепловой обмен.

Еще несколько слов о нашем великом соотечественнике А. П. Вальтере. Через год после окончания Дерптского Университета в 1842 году, продолжая обучение в Вене у знаменитого физиолога Карла Рокитанского, А. П. Вальтер установил, что раздражение симпатических нервов у лягушек приводит к сужению просвета кровеносных сосудов, а их блокада, напротив, к расширению. По сути, это являлось открытием регулирующего влияния симпатической нервной системы на тонус кровеносных сосудов. Заметим, практически на 20 лет раньше до аналогичного независимого открытия Клода Бернара. Можно назвать это способностью к научному предвиденью и гениальным открытиям (Иванов Д. О. и соавт., 2011). Но это только одна сторона личности этого замечательного ученого. Еще одна сторона явственно проявляется в его сочинениях и, как это не парадоксально, в завещании. А именно – патриотическая. Сравнивая родную землю и различные состояния человеческого организма, он писал: «Громадно влияние Родины на человека. Тело наше состоит из еды, которую мы потребляем и которая произрастает на том же грунте, на котором мы и живем. Поэтому кровь наша, мы сами, вся наша сущность и внутренности берут свое начало от того же родного грунта, связаны с ним всем своим естеством не хуже, чем дерево связано с землею. Потому нам так дорога Отчизна, поэтому мы ее так любим, потому кровь наша так охотно проливается на Родину» (Маринжа Д., 2009). В своем завещании А. П. Вальтер, обращаясь к сыновьям с извинениями за то, что не оставляет им материальных благ, и назиданием честно и преданно служить родине, просит их (а умер он в Варшаве): «Желаю быть похороненным на русской земле, рядом с родным Киевским университетом». Эту его просьбу они выполнили…

Считаем необходимым привести портрет нашего выдающегося соотечественника (рис. 1).

Патологоанатом А. М. Афанасьев в 1877 г., через 15 лет после исследования А. П. Вальтера, провел ряд экспериментов. В результате их проведения он отметил, что после охлаждения у экспериментальных животных выявляется наличие дистрофических изменений во внутренних органах. Достаточно часто и сейчас патологоанатомы, по крайней мере в Санкт-Петербурге, обнаруживают указанные изменения у больных, к сожалению, погибших детей. Правда, чаще всего врачи трактуют эти изменения не как влияние гипотермии, а как воздействие инфекционного фактора, как правило, сепсиса. Хотя возможно, что у части больных это влияние именно температурного стрессора.

Рис. 1. Вальтер Александр Петрович (1817–1889)

В 1901 году известный французский акушер Пьер Буден (Pierre-Constant Budin, 1846–1907) в серии работ доказал значительную роль охлаждения детей (особенно недоношенных) сразу после рождения, как причины повышенной неонатальной заболеваемости и смертности. Им было установлено, что если ректальная температура у детей с массой тела менее 2000 г снижается ниже 32 °C, то неонатальная смертность составляет 98 %, если колеблется между 32 °C и 35 °C – 90 %, но если она выше 35 °C, то смертность, независимо от формы патологии, составляет 23 % (цит. по Шабалову Н. П., 2009). Заметим, что кроме этих широко известных научных работ, П. Буден являлся выдающимся акушером и организаторов здравоохранения. Именем его назван один из акушерских приемов, он написал классическое руководство по акушерству и т. д. Он также один из первых в мире стал обращать внимание общества на смертность новорожденных детей, в частности, в 1902 году в Париже основал «Лигу для борьбы с детской смертностью».

К сожалению, до 50–60 годов XX века, особенно у доношенных детей, и, как это в настоящее время ни покажется странным, особенно за рубежом (мы уж настолько привыкли, а некоторые возвели это в ранг истины, что «у них» лучше), совсем небольшое значение придавали вопросам температурного контроля и защиты у новорожденных. С другой стороны, отметим, что русские педиатры М. С. Маслов, А. Ф. Тур, Г. Н. Сперанский и другие всегда подчеркивали, что согревание ребенка является непременным условием ухода за ним. Так, М. С. Маслов указывал: «Выращивание недоносков представляет чрезвычайно трудную задачу. Основные задачи ухода сводятся к трем моментам: усиленному их кормлению, предохранению от охлаждения и защите от инфекций. Каждая из этих задач встречает на пути большие препятствия».

Напротив, за рубежом, преимущественно во Франции, Ливане, США и некоторых других странах, начиная с начала 50 годов XX века проводилось широкомасштабное применение тотальной гипотермии у детей. Т. Boreau et al. в 1953 году описали ряд попыток лечения недоношенных детей гипотермией. Первая попытка применить искусственное охлаждение была сделана ими в 1951 году у недоношенного ребенка с гипербилирубинемией, развившейся в результате ГБН. Ребенок погиб через 20 часов.

М. Lacome et al. в 1954 году изучали влияние тотальной гипотермии у 29 недоношенных детей с аноксией, гемолитической желтухой, пневмонией и т. д. Большинство детей погибли в процессе переохлаждения от различных нарушений кровообращения. В 1958 году J. Miller из Нового Орлеана провел исследование, включившее 10 новорожденных детей, родившихся с оценкой по шкале В. Апгар менее одного балла на первой минуте жизни. Обычные реанимационные методы, доступные в то время, не увенчались успехом. Тогда этих детей погружали в специально сконструированную ванну с холодной водой и охлаждали до температуры 27 °C. В результате этих лечебных мероприятий 1 ребенок погиб, а 9 – выжили. Были и другие попытки лечения тотальным охлаждением детей в разных странах, в большинстве своем не приведшие к положительным результатам (Wyatt J. S. et al., 1997).

Анализ этих и других, не приведенных нами, научных работ позволил Н. Н. Сиротинину в 1959 году предостеречь: «Материалы, касающиеся влияния гипотермии на течение детских заболеваний, в том числе недоношенности, несомненно, недостаточны; на их основании трудно судить о правомерности применения способа гибернотерапии в педиатрической клинике. Все это дает основание для осторожного выбора средств, в частности гипотермии, далеко не физиологического способа лечения». К сожалению, как это часто бывает в нашей стране, это мнение не было в значительной степени оценено. С другой стороны, это также понятно, поскольку гипотермия у больных при кардиохирургических вмешательствах (а также в некоторых других областях медицины, например трансплантации почки) применялась с больших успехом. И за ее применение ратовали выдающиеся ученые: Е. Н. Мешалкин, А. П. Колесов, И. Р. Петров и другие. Но, как известно, «ребенок – это не взрослый в миниатюре» и нельзя методы лечения, даже с успехом применяющиеся у взрослых больных, механистически, без всесторонней оценки и анализа, переносить на новорожденных детей.