Дмитрий Иванов - Нарушения теплового баланса у новорожденных детей

В 60–70 годах прошлого века в некоторых стационарах стали внедряться методы гипотермии, в частности церебральной, для лечения новорожденных (А. В. Чебуркин, 1962; В. Ф. Матвеева и соавт., 1965).

Рис. 2. Схема аппарата для искусственной гипотермии «Холод-2Ф»

1 – охлаждающее приспособление для головы; 2 – краны; 3 – бак-теплообменник;

В СССР в 1965 году даже был создан специальный аппарат для проведения церебральной гипотермии «Холод 2Ф» (рис. 2). Однако несмотря на опубликованные указанными авторами положительные результаты, касающиеся лечения с помощью общей гипотермии новорожденных детей, перенесших тяжелую интранатальную гипоксию, метод не нашел широкого распространения из-за громоздкости, невозможности управлять степенью охлаждения, а также из-за частого возникновения у детей аритмий, являвшихся непосредственной причиной смерти.

В 1968 году впервые в мире К. В. Чачава и соавторы применили краниоцеребральную гипотермию у плода для предупреждения патологических последствий кислородного голодания, вследствие хронической внутриутробной гипоксии и акушерской травмы во время осложненных родов. До внедрения метода в клиническую практику были проведены экспериментальные исследования на животных. Однако и этот метод широкого клинического применения не нашел.

Значительный всплеск интереса к проведению церебральной гипотермии при лечении тяжелого постгипоксического синдрома отмечается за рубежом, да и в нашей стране в настоящее время (Пулин А. М., 2010; Сурков Д. Н., 2011; Mellen N. М. et al., 2002; Compagnoni G. et al., 2002; Shankaran S. et al., 2002; Edwards A. D., Azzopardi D. V., 2006–2010; Nongena P. et al., 2010; Higgins R. D. et al., 2011).

Связано это с тем, что гипоксия плода и новорожденного является очень значимой проблемой неонатологии. По-прежнему в развитых странах мира частота тяжелой энцефалопатии после перенесенной гипоксии составляет 1–2 случая на 1000 живорожденных (Pierrat V. Н. N. et al., 2005). Около 15 % детей с тяжелой постгипоксической энцефалопатией погибают на первом году жизни, у 10–15 % – развивается церебральный паралич, а у 40 % – имеются долгосрочные неврологические дефициты, включая слепоту, глухоту, аутизм, нарушения памяти и поведения, выраженные в той или иной степени (Robertson С. М., Perlman М., 2006).

Еще более трагическая ситуация в развивающихся странах, например африканских. В них тяжелая энцефалопатия у детей, связанная с перенесенной интранатальной или сочетанной гипоксией, встречается в 10–20 раз чаще, чем в богатых странах Европы и Северной Америки (Lawn J. Е. et al., 2005–2009). Около миллиона детей в мире погибают от последствий перенесенной гипоксии, а 42 миллиона остаются инвалидами (людьми с ограниченными возможностями). Вопрос, может ли быть в какой-нибудь степени эффективна церебральная гипотермия в странах с высокой частотой постгипоксической энцефалопатии, открыт. Дело в том, что высокую частоту возникновения постгипоксической энцефалопатии у новорожденных детей в этих странах связывают не столько с интранатальной (острой) асфиксией, но и с сочетанием ее с внутриутробным страданием плода в результате хронической гипоксии, обусловленной разнообразными факторами, в том числе и инфекционными (Kambarami R., Chidede О., 2003; Mathur N. В. et al., 2005). Не последнюю роль в повреждении ЦНС у детей отводят так называемой «случайной» гипотермии, возникающей в процессе ухода и выхаживания и встречающейся у большого количества новорожденных. Потенцирует ли действие терапевтической гипотермии «случайная» гипотермия – вопрос также не ясен (Manji К. P. et al., 2003; Byaruhanga R. et al., 2005; Zayeri F. et al., 2007).

Считают, что церебральная терапевтическая гипотермия уменьшает потребление нейронами глюкозы и кислорода, снижает образование продуктов ПОЛ, выработку провоспалительных цитокинов, предотвращает сосудистые и цитотоксические реакции, блокирует апоптоз нейронов, снижает внутричерепное давление и т. д. (Bruder N. et al., 2009; Hagberg H. et al., 2009; Pagowska-Klimek I., Krajewski W., 2010). Работ на эту тему много и их легко найти. На оценке этих работ мы останавливаться не будем. Единственное, считаем необходимым отметить, что все статьи на эту тему заканчиваются одним и тем же утверждением: «Необходимы дальнейшие исследования». И это вполне понятно, поскольку все-таки конкретные механизмы нейропротективного действия гипотермии остаются не вполне ясными (Drury P. P. et al., 2010).

И дальнейшие исследования проводятся, в том числе и экспериментальные. Иногда при их проведении получают очень интересные результаты. Например, Stojanovic V. et al. в 2011 году продемонстрировали, что применение эритропоэтина и охлаждения играет протективную роль по отношению к почкам после перенесенной гипоксии. Имеются работы (Liu X. et al., 2011), показавшие кардиопротективное действие охлаждения. Ball М. К. et al. (2009) обнаружили, что гипотермия или гипертермия не влияют на функции легких у новорожденных ягнят. Хотя на этот счет имеются разноречивые мнения. Ball М. К. et al. (2010) показали, что гипотермия приводит к снижению выработки провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-6 и др.), а, соответственно, обладает протективным действием по отношению к легочной ткани. С другой стороны, Rey-Funes М. et al. (2010) установили, что гипотермия препятствует развитию пролиферативной стадии ретинопатии у недоношенных животных и т. д.

Но поскольку, на наш взгляд, врачи нашей страны должны иметь разностороннюю информацию, то приведем результаты только одного достаточно большого исследования, проведенного в США Shankaran S. et al. Тем более что эксперты Кокрановской библиотеки считают данную работу высокодоказательной. Эта одна из первых работ в мире, посвященная обсуждаемой проблеме.

Рис. 3. Течение гипотермии у детей с тяжелым постгипоксическим синдромом (Shankaran S. et al., 2004)

Ниже мы позволим себе несколько комментариев, касающихся данной работы. Исследование проводилось с 2000 по 2003 годы, а результаты были опубликованы в 2004 году в журнале «The New England Journal of Medicine». В исследование было включено 208 новорожденных детей, родившихся на сроке гестации не менее 36 недель, перенесших острую тяжелую или тяжелую сочетанную гипоксию. Критериями тяжести гипоксии были: pH < 7,0 или БЕ= -16 ммоль/л в образце крови, взятой из вены пуповины в течение первого часа после рождения. Дополнительными критериями служила оценка по шкале В. Апгар менее 5 баллов на 10-й минуте после рождения при проведении ИВЛ. Критериями исключения были умирающие дети и/или новорожденные с наследственной патологией. Группу разделили на 2 подгруппы: дети, которым кроме основной терапии проводили гипотермию, и новорожденные, лечившиеся без применения церебральной гипотермии (группа контроля).