Эдуард Айламазян - Изоиммунизация при беременности

Диаграмма 1. Модифицированная шкала A. W. Liley

Оптическая плотность вод в зоне 3 соответствует тяжелой форме гемолитической болезни. Уровень гемоглобина пуповинной крови при оптической плотности околоплодных вод, соответствующих этой зоне, как правило, ниже 90 г/л. У плодов, страдающих такой степенью тяжести заболевания, часто наблюдается анасарка – отечная форма заболевания.

Промежуточные степени заболевания соответствуют оптической плотности околоплодных вод, попадающих в зону 2. При оптической плотности околоплодных вод, соответствующей 2-й зоне шкалы, для определения истиной тяжести заболевания у плода требуется проводить дополнительную уточняющую инвазивную диагностику, как правило, в виде повторного амниоцентеза (через 1–3 недели) или кордоцентеза.

В целях совершенствования метода A. W. Liley в 2005 году А. Г. Конопляников предложил разделить 2-ю зону его диаграммы на 3 сегмента:

А, В и С. Автор считает, что чем в большей степени величина оптической плотности околоплодных вод приближается к 3-й зоне (от А до С), тем больше вероятность тяжелой степени гемолитической болезни, и наоборот. С целью уточняющей диагностики у плода тяжести анемического синдрома А. Г. Конопляников (2009) предлагает выполнять повторные диагностические амниоцентезы. При этом, если значения оптической плотности околоплодных вод попадают в зону 2 А – с интервалом в 4 недели; если зону 2 В – через 1–2 недели; а наличие оптической плотности соответствующей зоне 2 С автор считает показанием для проведения диагностического кордоцентеза.

В течение многих лет амниоцентез, в том числе выполняемый серийно, являлся одним из основных методов диагностики наличия и степени тяжести гемолитической болезни плода. Несмотря на то, что амниоцентез считают менее опасной операцией, чем получивший в дальнейшем широкое распространение кордоцентез, этот метод имеет ряд недостатков по сравнению с кордоцентезом. Прежде всего, он не является прямым, а результаты исследования околоплодных вод, полученных с его помощью, имеют большое количество ложноположительных и ложноотрицательных результатов. К тому же показанием к выполнению амниоцентеза у сенсибилизированных беременных долгое время считали данные анамнеза пациентки, свидетельствующие о рождении у нее в прошлом ребенка с гемолитической болезнью, и наличие при настоящей беременности в крови матери суммарного титра антирезусных антител большего, чем 1:16.

В последующем отношение к амниоцентезу и исследованию полученных в его результате околоплодных вод как к главному диагностическому алгоритму при изоиммунизации изменилось. Произошло это по двум наиболее важным причинам. Во-первых, метод A. W. Liley оказался эффективным для диагностики тяжелых форм анемии у плода преимущественно в третьем триместре беременности. Попытки его применить во втором триместре (16–25 недель) показали, что 68 % плодов, имевших тяжелую анемию, включая плодов с отечной формой заболевания, с его помощью были ложно расценены как имеющие ее в легкой или средней степени. Следовательно, был сделан вывод, что этот метод с достаточной долей эффективности может быть использован только после 27-й недели беременности. Во-вторых, поскольку метод A. W. Liley основан на изменении оптической плотности околоплодных вод, зависящей от содержания в них билирубина, его применение оправдано только при развитии желтушной или, с определенной погрешностью, желтушноанемической форм заболевания у плода. В тех же случаях, когда в патогенезе изоиммунизации превалируют нарушения гемопоэза, как это бывает при Келл-сенсибилизации, подобный вид диагностики вообще становится бесполезен. Ведь у таких плодов может присутствовать крайняя степень тяжести анемического синдрома (вплоть до развития анасарки), а околоплодные воды при этом останутся светлыми.

Поскольку в последние годы основным методом диагностики анемического синдрома у плода при изоиммунизации становится допплерометрический, то диагностика заболевания с использованием амниоцентеза и шкалы A. W. Liley представляет в большей степени исторический интерес. Исключение могут составлять отдельные случаи, когда срок беременности у пациентки группы риска по развитию анемии у плода превышает 35 недель беременности, т. к. информативность допплерометрического контроля анемии в эти сроки утрачивается.

В исследованиях, проведенных в НИИАГ им. Д. О. Отта СЗО РАМН, были ретроспективно проанализированы результаты использования метода A. Liley для диагностики наличия тяжелого анемического синдрома у плода. Результаты показали, что метод A. Liley позволил выявить менее четверти плодов с тяжелой формой гемолитической болезни, требующей антенатальной коррекции анемии. При

этом более чем в 10 % случаев вообще был получен ложноотрицательный результат диагностики. Кроме того, оказалось, что у 70 % плодов, имевших тяжелую анемию, результаты определения AOD450 оказались во 2-й зоне распределения по шкале A. Liley, что требует выполнения дополнительной инвазивной манипуляции для уточнения диагноза. А поскольку, как было указано выше, при сенсибилизации, обусловленной антигенами системы Kell, метод A. Liley вообще не имел диагностической ценности, был сделан вывод о том, что определение оптической плотности околоплодных вод, полученных путем амниоцентеза, нельзя считать высокочувствительным и специфичным методом верификации анемического синдрома у плода. По нашим данным, оптическая плотность околоплодных вод, определенная при AOD450, объективно не отражает наличие и степень тяжести аллоиммунной анемии у плода с частотой ложноотрицательного результата 10 %, сомнительного результата – 70 %.

Кордоцентез

Объективно судить о характере и тяжести развивающегося при изоиммунизации заболевания плода возможно по результатам анализа пуповинной крови. Внедрение кордоцентеза, обеспечивающего доступ в кровоток плода, легло в основу разработки внутриутробного его лечения переливаниями донорской крови. Операция кордоцентеза впервые была проведена во время фетоскопии С. Valenti в начале 1970-х. Подобная техника выполнения кордоцентеза некоторое время широко использовалась в Европе. С 1983 года кордоцентез стали проводить под контролем ультразвукового сканирования с использованием тонких пункционных игл.

Кордоцентез – инвазивная процедура, в ходе которой проводят пункцию сосудов пуповины с целью получения крови плода для последующих лабораторных исследований или инфузий ему препаратов крови и/или лекарственных средств (рис. 18).

Рис. 18. Кордоцентез: игла в просвете вены пуповины

Цель кордоцентеза при изоиммунизации – получение пробы крови плода для срочного клинического анализа и, при выявлении у него тяжелой анемии, последующей ее коррекции.

Читать дальше