Эдуард Айламазян - Изоиммунизация при беременности

Выполняют кордоцентез под ультразвуковым контролем техникой «свободной руки» или с помощью пункционного адаптера, помещенного на конвексный абдоминальный датчик, одно– или двухигольным методом.

При двухигольной технике на первом этапе производят пункцию амниотической полости (амниоцентез) иглой диаметром 18-20G. После извлечения из иглы мандрена аспирируют в присоединенный к игле шприц околоплодные воды, а затем, вторым этапом, иглой диаметром 22-25G, проведенной через просвет первой, проводят непосредственно пункцию пуповины. При одноигольной технике манипуляцию осуществляют в один этап.

Результаты исследования гемоглобина и гематокрита в крови плода первоначально оценивали по таблице, в которой все нормативы были разделены на 4 группы по срокам беременности: 24–25, 26–29, 30–33, 34 недели. Долгое время показанием к проведению внутриутробных трансфузий считали снижение гематокрита в крови плода на 15 % от его физиологических значений, характерных для данного срока беременности.

Показания к проведению кордоцентеза долгое время основывались на результатах предварительного амниоцентеза – косвенной оценки содержания билирубина в околоплодных водах. Так, если оптическая плотность околоплодных вод соответствовала 2-й зоне шкалы A. W. Liley, то этот факт считали показанием для проведения дополнительной уточняющей диагностики путем кордоцентеза.

В настоящее время представления о показаниях к кордоцентезу у сенсибилизированных женщин изменились. Они основываются на данных допплерометрического исследования в средней мозговой артерии плода максимальной систолической скорости кровотока, свидетельствующих об ее ускорении выше 1,5 МоМ по отношению к средней, характерной для данного срока беременности.

Кордоцентез и амниоцентез являются инвазивными процедурами и могут сопровождаться рядом осложнений. Специфическим осложнением этих инвазивных манипуляций, возникающим при изоиммунизации, является увеличение степени сенсибилизации, которое наблюдается по данным разных авторов в 5-50 % случаев и возрастает при трансплацентарном доступе во время инвазии. Среди других известных осложнений наблюдаются: в 1 % случаев антенатальная гибель плода как следствие кордоцентеза, а также невынашивание беременности, причиной которого в 2 % случаев является амниоцентез и в 5 % – кордоцентез.

Следует учитывать, что риск невынашивания беременности после выполнения инвазивных манипуляций (амниоцентеза, кордоцентеза) у пациенток с изоиммунизацией может быть существенно выше того, который приведен ранее. Этот риск зависит от тяжести самого аллоиммунного процесса, функционального состояния плода, наличия инфекции у матери и плода в момент проведения операции.

Информированное согласие беременной на проведение диагностического кордоцентеза

Я,_________________________________________________________________

информирована о том, что у моего плода имеется высокий риск развития тяжелой формы гемолитической болезни, которая может привести к его гибели внутриутробно или после рождения. В связи с этим прошу провести мне диагностический амниоцентез и при необходимости кордоцентез.

Мне разъяснен порядок проведения операции, пункции полости матки и плодного пузыря иглой через переднюю брюшную стенку под ультразвуковым контролем (амниоцентез) и последующей пункции вены пуповины (кордоцентез), что позволяет получить околоплодные воды и кровь плода для необходимого обследования.

Мне известно, что по причинам, независящим от врачей и медицинского персонала, в результате оперативного внутриматочного вмешательства возможно развитие таких осложнений как:

1) прерывания беременности, частота которого в течение 4 недель после операции колеблется от 1 % до 3 %;

2) нарушение жизнедеятельности плода;

3) отслойка плаценты;

4) гнойно-септические осложнения.

Вышеуказанные осложнения могут потребовать прекращения операции и последующего незапланированного, экстренного оперативного вмешательства.

Заявляю, что изложила врачу все известные мне данные

о состоянии своего здоровья, наследственных, венерических, психических и других заболеваниях в моей семье.

Я подтверждаю, что внимательно прочла и поняла всю информацию, предоставленную мне врачом, и имела возможность обсудить с ним интересующие меня или непонятные мне вопросы в этой области. Мое решение является свободным и представляет собой информированное согласие на проведение диагностического амниоцентеза и кордоцентеза.

Адрес и телефон, по которым мне можно сообщить информацию:

__________________________________

Ф. И.О. (беременной полностью)____________________________________________

Подпись___________________________________________

Врач______________________________________________

Таким образом, среди методов, применяющихся для диагностики наличия и тяжести изоиммунизации во время беременности, первостепенными являются те, которые выявляют у плода тяжелую анемию, представляющую угрозу выживанию плода и являющуюся показанием для внутриутробных вмешательств. В настоящее время предпочтение среди них отдают допплерометрическому определению максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плода, поскольку этот метод является неинвазивным, высоко чувствительным и специфичным по отношению к выявлению у плода тяжелого анемического синдрома, использование которого значительно снижает количество инвазивных вмешательств в лечебно-диагностическом алгоритме у беременных группы риска. Широкое внедрение в рутинную акушерскую практику кордоцентеза легло в основу разработки фетальной хирургической технологии, направленной на коррекцию у плода тяжелого анемического синдрома, развивающегося при изоиммунизации, – внутриутробной внутрисосудистой трансфузии отмытых эритроцитов донора. Внедрение этой технологии привело к таким кардинальным переменам в лечении аллоиммунизированных беременных, что авторы решили посвятить этой технологии отдельную главу настоящей книги.

1. Айламазян Э. К. Кордоцентез в антенатальной диагностике, терапии и хирургии болезней плода // Вестник РАМН. – 1998. – № 1.– С. 6–11.

2. Айламазян Э. К., Павлова Н. Г. Современные представления о патогенезе и ультразвуковой диагностике анемии у плода // Пренатальная диагностика. – 2007.– Т. 6, № 3.– С. 175–179.