Дмитрий Иванов - Нарушения обмена глюкозы у новорожденных детей

Как видно из рисунка 6, средняя концентрация глюкозы крови в первые сутки составила 3,1 ммоль/л. Авторы не обнаружили достоверной разницы между мальчиками и девочкам, детьми, рожденными вагинально и путем операции кесарева сечения, от курящих и не курящих матерей и т. д.

Всего два ребенка из обследованных имели однократное снижение глюкозы менее 2,0 ммоль/л. Примерно такие же концентрации глюкозы крови получили Diwakar К. К., Sasidhar М. V. в 2002 году [71] (табл. 2), обследовав 200 здоровых доношенных детей.

Частота встречаемости гипогликемии, определенной как уровень глюкозы менее 2,6 ммоль/л, у детей с различной патологией представлена в таблице 3.

При интерпретации полученных данных необходимо учитывать некоторые обстоятельства, которые могут искажать истинный уровень глюкозы в крови: метод определения, место забора крови, сопутствующие состояния и т. д.

Рис. 6. Концентрация глюкозы крови у здоровых доношенных детей(Hoseth Е. et al., 2000) [108]

Таблица 2

Концентрации глюкозы (ммоль/л) у здоровых доношенных детей

(Diwakar К. К., Sasidhar М. V., 2002) [71]

Например, показано [26], что если цельная кровь, взятая для анализа, хранится при комнатной температуре, то концентрация глюкозы снижается на 7 % в час, поэтому эритроциты должны быть максимально быстро отделены от сыворотки (центрифугирование).

Установлено, что артериальная кровь имеет более высокие концентрации глюкозы, чем венозная. Если имеются нарушения микроциркуляции, то концентрация глюкозы в капиллярной крови может быть существенно изменена.

Известно, что уровень глюкозы в плазме крови в среднем на 18 % выше, чем в цельной крови, поэтому величина гематокрита существенно влияет на этот показатель. Особенно это актуально для новорожденных, учитывая их склонность к полицитемии [31].

Kayiran S. М., Giirakan В. [122], обследовавшие 1540 здоровых доношенных детей, показали, что дети, родившиеся путем операции кесарева сечения, имели значимо более низкие уровни глюкозы крови в первые четыре часа жизни, по сравнению с детьми, родившимися вагинально. Интересно, что, по их данным, 5,6 % «здоровых» детей имели уровни глюкозы менее 2,6 ммоль/л.

Таблица 3

Частота гипогликемий у новорожденных при различной патологии

(Graham J. Reynolds, 2000)

Гипербилирубинемия, повышение уровня мочевой кислоты и гемолиз также приводят к ложному занижению концентрации глюкозы, особенно если используются бумажные тесты [79], поэтому считают, что при их использовании имеется только 75–85 % достоверных результатов и предпочтительнее использовать биохимические методы.

Имеются данные, подтверждаемые не всеми исследователями, что дети, находящиеся на грудном вскармливании, имеют более низкие концентрации глюкозы (в среднем 3,6 ммоль/л, диапазон колебаний 1,5–5,3 ммоль/л) по сравнению с новорожденными, находящимися на искусственном вскармливании (в среднем 4,0 ммоль/л, диапазон колебаний 2,5–6,2 ммоль/л) [159]. С другой стороны, у детей, находящихся на грудном вскармливании, более высокие концентрации кетоновых тел [93].

Кроме того, по мнению Pal D. К. et al. [169], на концентрацию глюкозы крови влияет время кормления. По их данным, если ребенок не получает адекватное энтеральное питание в первые 24 часа жизни, то «лабораторная» гипогликемия отмечается у 43 % новорожденных.

Achoki R. с соавторами [25] в 2010 году проанализировали 72 работы, посвященные гипогликемиям у детей и опубликованные с января 2005 года по февраль 2009 года. При анализе научных исследований, они выявили ряд интересных закономерностей. Во-первых, большой диапазон колебаний уровней глюкозы крови у детей (от 1,8 до 6,2 ммоль/л). Во-вторых, хотя и не определен нижний уровень концентраций глюкозы, вызывающий повреждающий ЦНС эффект, тем не менее имеется корреляционная связь между низким уровнем глюкозы и летальностью (рис. 7).

Рис. 7. Взаимосвязь между уровнем глюкозы и летальностью новорожденных(Achoki R., 2010) [25]

В-третьих, даже при очень низких уровнях глюкозы (менее 1,1 ммоль/л) у доношенных детей рано начатое грудное вскармливание и профилактика гипотермии (контакт «кожа к коже» матери и ребенка) позволяют достичь достаточного уровня глюкозы в первые 48 часов жизни без дополнительной фармакологической поддержки.

Подчеркнем, что для недоношенных детей, по мнению большинства исследователей, критерии гипогликемии иные. Чаще всего указывают уровни 2,0 ммоль/л (36 мг%) в первые 2–3 часа жизни и менее 2,5 ммоль/л (45 мг%) между 4 и 24 часами жизни.

В заключение данного раздела, хотелось бы обратить внимание еще на один немаловажный вопрос, а именно на факторы риска развития гипогликемии у новорожденных, так или иначе связанные со здоровьем и/или терапией, проводившейся беременной женщине. Имеются исследования [90 67], показавшие, что факторами риска развития гипогликемии у новорожденных является сахарный и гестационный диабет у матери, нарушение толерантности к глюкозе, преэклампсия, гипертоническая болезнь, применение наркотиков, β-блокаторов, оральных сахаропонижающих препаратов, инфузия глюкозы во время родов и т. д.

de Freitas P. et al. (2010) [154], обследовав 380 новорожденных, [1] Нам пришлось перепроверить статистику, поскольку в статье имеются статистические ошибки, но фактический материал — интересный. у которых в первые сутки развилась гипогликемия, обнаружили, что у 5,6 % матерей имелся гестационный диабет, у 13,9 % — гипертензия во время беременности, 4,5 % применяли во время беременности антигипертензивные препараты, 56,6 % женщин получали инфузию 5 %-й глюкозы во время родов. Интересно, авторы отмечают, что, не смотря на рекомендации ВОЗ, только 28,9 % женщин получали какую-либо пищу во время родов. Этот факт, конечно, также может способствовать развитию гипогликемии у новорожденных. Для нашей страны это также имеет большое значение, поскольку в большинстве отечественных родильных домов женщины во время родов питание не получают, а вот глюкоза парентерально «по поводу и без повода» им вводится достаточно часто.

В последнее десятилетие начали обращать внимание еще на один аспект: влияние лекарственных препаратов (за исключением сахаропонижающих) на уровень глюкозы крови у новорожденных детей. В обзоре литературы, посвященной данной проблеме, Murad М. Н. с соавторами [154] отмечают несколько интересных фактов. Во-первых, что научных исследований, посвященных данной проблеме, очень мало. Они обнаружили всего 448 исследований с 1940 по 2007 год, в которых описаны 2696 эпизодов гипогликемии, связанных с применением 164 различных лекарственных средств. Качества доказательств, подтверждающих связь между лекарствами и индуцированной ими гипогликемией, в основном очень низки из-за методологических недостатков и неточностей. Наиболее часто гипогликемию вызывают фторхинолоны, пентамидин, хинин, β-блокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. Во-вторых, у новорожденных детей чаще всего гипогликемию вызывает индометацин, назначенный для закрытия открытого артериального протока и гепарин.