Владимир Кованов - Эксперимент в хирургии

Применение для консервации органа отрицательных температур, вызывающих в тканях почти полную остановку обменных процессов, поддерживает ряд ученых. «Надо создать специальные холодильники - «банки» запасных органов, аналогичные уже существующим «банкам тканей», - говорят они. Однако при низких температурах вода, составляющая большую часть любого органа, превращается в кристаллы льда, а они повреждают живую ткань. Чтобы не образовывались кристаллы, нужны специальные защитные вещества. Но те из них, которые сейчас используются, очень токсичны. Таким образом, преодоление «температурного барьера» ждет еще своих исследователей.

Новым и важным направлением профилактики ишемических повреждений в пересаживаемой почке является введение донору фармакологических препаратов противоишемического действия. Это направление начато сравнительно недавно. Одной из предпосылок для его разработок являлись данные, впервые полученные в нашей лаборатории, о том, что в органе с нарушенным кровообращением резко усиливаются (слабо протекающие в норме) процессы перекисного окисления липидов, входящих в состав клеточных и внутриклеточных мембран. Нам удалось подобрать препараты, препятствующие переокислению липидов (так называемые антиокси-данты) и стабилизирующие мембраны. Эти препараты вскоре начнут применяться в клинической практике.

Усовершенствование способов консервации органов, взятых от трупов, значительно расширит возможность пересадок. Ведь из 1167 осуществленных к 1967 году трансплантаций почки более чем в 40 процентах случаев они были взяты от трупа. В 1968 году этот процесс возрос до 56, в 1969-м - до 62, в 1979-м - до 75.

Пересадку трупной почки уже производят такие нефрологические центры, как урологическая клиника 2-го Московского медицинского института, Институт трансплантологии и искусственных органов и другие.

Мы уже говорили о большой роли, которую сыграли иммунологи в изучении природы тканевой несовместимости и выяснении конкретных механизмов отторжения пересаженного органа. Практической стороной их деятельности явилась разработка, с одной стороны, различных методов борьбы с реакцией отторжения трансплантата, а с другой - системы иммунологического контроля за эффективностью этой борьбы, получившей название «иммунологический мониторинг». Сейчас в каждой больнице, где проводятся пересадки органов, созданы иммунологические лаборатории - своеобразные центры наблюдения за состоянием иммунологических реакций организма. Выяснено, что не какая-либо одна реакция, а лишь набор их позволяет правильно оценить, находятся ли в подавленном состоянии защитные силы организма, способные отторгнуть пересаженный орган, или они анактивизировались. К таким диагностическим реакциям относятся стимуляция лимфоцитов специальным препаратом - фитогемагглютинином, вызывающим склеивание клеток, - или другими лимфоцитами, а также «розеткообразование» и другие.

Введение в клиническую практику иммунологического мониторинга как метода контроля за глубиной подавления иммунологических реакций и эффективностью имму-нодепрессивной терапии - достижение последних лет развития трансплантологии как в нашей стране, так и за рубежом - позволило значительно увеличить сроки функционирования пересаженных почек.

Почка оказалась первым органом, который стал широко пересаживаться. Эта операция прочно вошла в клиническую практику во всем мире. Было создано Международное бюро регистрации пересадок почек, и результат каждой проведенной операции, в какой бы стране она ни выполнялась, должен был фиксироваться в этой организации. Собранные таким образом клинические сведения со всего мира обобщали и периодически публиковали в медицинских журналах. В хирургической практике это оказался, пожалуй, первый опыт коллективного регулярного международного исследования новой проблемы, и он сыграл, несомненно, большую роль в правильной ориентации хирургов разных стран.

Когда количество пересадок почек в мире превысило 40 тысяч, было решено дальнейшую регистрацию подобных операций не производить. Этот факт свидетельствует о том, что трансплантация почки перестала носить уникальный характер и выполняется во многих специализированных клинических центрах мира как обычная рутинная операция.

В нашей стране растет количество городов, где выполняется эта операция. По сведениям Института трансплантологии и искусственных органов, в 1982 году функционировало 18 таких центров и общее число операций достигло 3200. Кроме Москвы, они производятся в Риге, Вильнюсе, Ташкенте, Ленинграде, Киеве и других городах Советского Союза.

Некоторые крупные центры мира наблюдают больных с хорошо функционирующими пересаженными почками уже в течение 15-20 лет, причем за первые два года после операции предотвратить отторжение удалось у 60-80 процентов больных. В тех же случаях, когда наступает криз отторжения и функция почки не сохраняется, хирурги стали прибегать к повторным пересадкам. Такие операции в нашей стране уже производят В. Шумаков, Р. Розенталь и другие. Имеются случаи даже трехкратных пересадок почки одному и тому же больному.

Таким образом, в борьбе за жизнь больного, страдающего уремией (избыточное накопление в крови токсических продуктов обмена веществ), которая развивается в результате недостаточности функции почек, у практических врачей имеются два мощных средства, используемых в том случае, когда обычная консервативная терапия не помогает. Это искусственная почка и однократная или многократная пересадка донорских почек.

Успехи в трансплантации почки неразрывно связаны с процессом в области консервации органов. Несмотря на множество предложенных методов консервации и критериев установления жизнеспособности почки до, во время и после консервации, внимание исследователей приковывают два метода: иммерсионный (погружение органа в раствор) и перфузионный (пропускание раствора через орган). В обоих способах ключевым является состав консерванта. При иммерсионном методе, разработанном наиболее тщательно Ж. Коллинсом, используется, раствор, приближающийся по концентрации ионов к почечным клеткам и называющийся «Коллинс-1» и «Коллинс-2». В дальнейшем эти растворы были усовершенствованы, в результате чего появилась большая группа их модификаций. В нашей стране наибольшее распространение получили растворы евроколлинса и раствор, разработанный в Институте трансплантологии и искусственных органов под руководством Шумакова.

Перфузионный метод консервации почки начал интенсивно разрабатываться Ф. Бельцером, создавшим аппарат для длительной гипотермической перфузии. В качестве раствора использовалась специальная плазма.