Владимир Кованов - Эксперимент в хирургии

Опыты советских исследователей конца 60-х - начала 70-х годов (В. Кулика и других) показали, что при хирургической реиннервации кишечного трансплантата, то есть при восстановлении непрерывности нервных стволов и сплетений, соединяющих интрамуральную (внутреннюю) нервную систему пересаженной кишки с центральной нервной системой реципиента хирургическими швами, по мере прорастания нервов в пересаженный орган нормализуются его функции. Через 6 месяцев - год и внешний вид собак, и вес их, и показатели метаболизма полностью нормализуются. Была также показана возможность и целесообразность хирургического восстановления путей оттока лимфы из пересаженной кишки и разработаны различные методы его осуществления.

Однако до сих пор по-прежнему слабо учитываются физиологические аспекты работы кишечника при пересадке его, хотя в последние годы интерес к этой проблеме вновь повысился. Но никто не осмеливается еще повторить попытки применения этой операции у человека: вмешательство громоздкое, рискованное, требует живого донора (кишечник погибает во время агонии), и гарантии ее успеха еще недостаточны.

Некоторые авторы начали изучение возможности пересадки кишечника плода без восстановления кровоснабжения и других анатомических связей с организмом хирургическим путем, с тем чтобы получить адаптированный орган, который можно было бы затем включить в систему пищеварения. Уже доказано, что у крыс при соблюдении некоторых технических предосторожностей можно «вырастить» на спине подкожно из плодной кишки вполне нормальную взрослую кишку - внутри одной линии животных, то есть без биологического конфликта. Упоминалось уже, что легче подобрать адекватную методику иммуномодуляторного воздействия к кишке плода (получено до 20 процентов длительного приживления с хорошей сохранностью трансплантата), но опять-таки у крыс. В настоящее время можно только выражать надежду, что такой путь окажется интересным и оправдает усилия...

Одна из наиболее сложных и ответственных операций в трансплантологии - пересадка печени. Показанием к ней служат не излечимые обычными методами заболевания, такие, как врожденное недоразвитие желчных путей, рак печени и желчных протоков, запущенные формы цирроза печени и другие. Людей с подобными заболеваниями довольно много.

В настоящее время применяют три метода: пересадку донорской печени на место собственной печени реципиента (ортотопическая пересадка), пересадку донорской печени к сосудам в брюшную полость на место удаленной почки, селезенки и оставление собственной печени реципиента (гетеротопическая пересадка) и временное экстракорпоральное подключение донорской печени к кровеносным сосудам нижних или верних конечностей.

Последний метод пригоден лишь для тех больных, у кого расстройства функции собственной печени носят обратимый характер, а временная очистка крови от токсических продуктов тканевого обмена с помощью трансплантата может разгрузить больную печень и дать ей возможность восстановить свою деятельность. Для временного экстракорпорального подключения, как правило, используется печень животных, особенно часто - свиней, так как за час-два работы трансплантата различия в антигенных свойствах подключенного органа и реципиента еще не успевают в достаточной степени проявиться. В настоящее время насчитывается несколько сотен случаев (в том числе и в СССР) временной подсадки печени животных больным с острой печеночной недостаточностью.

Более сложную проблему представляют ортотопическая и гетеротопическая пересадки печени, рассчитанные на длительную функцию трансплантата. Печень должна быть взята обязательно от человека, а так как это орган непарный, то от трупа. Необходим тщательный подбор донора и реципиента по антигенам тканевой совместимости. Есть и другие трудности: угроза кровотечения, крайняя чувствительность печени к ишемии (даже 15-минутное прекращение кровотока вызывает серьезные повреждения печеночных клеток), развитие у реципиента резких гемодинамических и метаболических расстройств.

Наиболее распространенной моделью трансплантации печени является ортотопический метод, так какой создает для трансплантата нормальные анатомические и гемодинамические условия, обеспечивает возможность восстановления оттока желчи в кишечник.

Впервые ортотопическую пересадку печени у собаки осуществили американские ученые Ф. Мур и Т. Старцил в 1959 году. Их опыты позволили сделать вывод, что, несмотря на технические трудности и рискованность для реципиента, донорская печень способна длительно и нормально функционировать, а кроме того, отторгаться организмом гораздо реже, чем почки, сердце и большинство других органов. Так, одна из собак прожила с пересаженной печенью 11 лет.

Позднее в Денвере и Бостоне выполнили еще 6 операций. Однако все больные погибли, не прожив и трех недель. По единодушному мнению исследователей, неудачи были связаны главным образом с необратимыми изменениями в донорской печени, которые вызваны кислородным голоданием. Они возникают в организме донора в период клинической смерти, когда берется и трансплантируется трансплантат, и, наконец, при выполнении самой операции. Таким образом, необходимо было решить целый ряд сложных проблем, начиная с морально-юридической констатации смерти и кончая детальным изучением процессов, происходящих в печени при ишемии, и поиском путей борьбы с ней.

Часть вопросов уже исследована. Созданы оригинальные методики профилактики ишемических повреждений в донорской печени, автожектор для сохранения органа в трупе и т. д. Благодаря этим и другим разработкам, начиная с 1976 года, в печати все чаще начали появляться сообщения о положительных результатах ортотопической пересадки печени.

Наибольшим клиническим опытом обладают доктор Р. И. Кели, работающий в Великобритании в Кембриджском университете, выполнивший свыше 100 операций, и доктор Т. Старцил, имеющий в своем активе свыше 200 подобных операций.

Этим хирургам удалось не только унифицировать методику пересадки печени человеку, но и обеспечить длительные сроки выживания больных после такой тяжелой и опасной операции. Кели, например, сообщал в 1981 году, что при 99 выполненных им ортотопических пересадках печени 33 пациента были живы после 1 года, 14 - после 3 лет, 10 - после 4 лет, 4 - после 5 лет. Самого длительного в мире срока жизни больного после пересадки печени - свыше 10 лет - добился Старцил.

О том, что хирурги после пересадки печени полностью реабилитируют больных, свидетельствуют два случая с беременными женщинами, перенесшими подобную операцию. В обоих случаях беременность протекала без осложнений и заканчивалась рождением нормальных детей.