Валерий Рыжков - Женская неврология

Большинство заболеваний нервной системы сопровождается изменениями ликворной жидкости. В норме ликвор прозрачен, бесцветен, без запаха. Средние величины его показателей: относительная плотность 1007, pH 7,35, хлориды 7–7,5 г/л, сахар 0,45-0,65 г/л, гамма-глобулины 6-13 % от общего белка. Общий белок 0,15-0,3 г/л. В 1 мкл жидкости находят 0–5 лимфоцитов или мононуклеаров.

Ликвор циркулирует в системе, которая может быть подразделена на две сообщающиеся части. Внутренняя система состоит из двух боковых желудочков, межжелудочкового отверстия, III желудочка, водопровода мозга и IV желудочка. Наружная система представляет собой субарахноидальное пространство, включая цистерны. Внутренняя и наружная система сообщаются через два латеральных (Лушки) и срединное (Мажанди) отверстия IV желудочка. Основным источником образования цереброспинальной жидкости являются хориоидные сплетения, часть образуется путем диффузии через стенки пиальных и эпендимальных сосудов. Вода и электролиты быстро проникают в цереброспинальную жидкость и так же быстро выводятся через вентрикулярные и субарахноидальные пространства и через хориоидные образования. Значительная абсорбция протеина осуществляется преимущественно через отростки паутинной оболочки. Обычно осмотическое давление цереброспинальной жидкости выше осмотического давления крови, и изменения осмотического давления этой жидкости обычно следуют за изменением осмотического давления крови.

Общее количество цереброспинальной жидкости, продуцируемой хориоидными сплетениями, составляет 10–20 мл в день. Факторы, влияющие на ликворопродукцию, разнообразны: циркуляция крови, метаболизм, изменения кровяного осмотического давления.

С целью получения ликворной жидкости для лабораторного исследования и введения лекарственных веществ в субарахноидальное пространство выполняется люмбальная пункция. Забор ликвора лучше производить в лежачем положении пациента. Пациент ложится на бок, ноги сгибает в коленных суставах и подтягивает к животу, а голову наклоняет кпереди. Пункцию производят специальной иглой с мандреном, обычно между остистыми отростками III–IV поясничных позвонков. Ориентиром служит линия, соединяющая гребни подвздошных костей. Иглу вкалывают строго по средней линии чуть косо кверху и медленно продвигают вперед. В момент прокола твердой мозговой оболочки ощущается некоторое препятствие и возникает ощущение проваливания. После извлечения мандрена должен вытекать ликвор. Давление ликвора измеряют манометром или стеклянной градуированной трубкой, согнутой под прямым углом и соединенной посредством полой резиновой трубки с металлической канюлей, последняя соединена с иглой.

Для установления проходимости субарахноидального пространства спинного мозга производят пробу Квеккенштедта. При пробе Квеккенштедта сдавливают яремные вены, что у здоровых людей приводит к повышению ликворного давления в 2–3 раза по сравнению с первоначальным уровнем вследствие возникающего застоя в венах и синусах головного мозга; с прекращением сжатия давление снижается до исходного уровня. Проба при наличии блока характеризуется отсутствием подъема ликворного давления (при полном блоке) или небольшим подъемом, медленным, неполным возвращением к исходным цифрам (частичный блок).

Субокципитальную пункцию выполняют только по строгим показаниям, так как она связана с риском повреждения продолговатого мозга.

Показатели ликвора. Общее количество цереброспинальной жидкости составляет 100–150 мл, в желудочках 30–45 мл, цистернах и субарахноидальном пространстве головного мозга 30 мл и спинного мозга 30–70 мл. Для лабораторного анализа обычно собирают в пробирку 5-10 мл жидкости. Для подсчета клеток достаточно 0,5 мл, реакции Панди (тест на содержание белка) 1 капли. В патологических случаях при увеличении числа форменных элементов (более 1000/3) она мутнеет. Цвет ликвора при патологии может быть сероватым, розовым, желтым. В случаях примеси большого количества крови ликвор имеет кровянистый цвет или вид крови. Зеленовато-желтая жидкость характерна для гнойных менингитов, прорыва абсцесса в подпаутинное пространство или желудочки мозга. Помутнение может обусловливаться присутствием эритроцитов, лейкоцитов, а также большого количества микроорганизмов.

Клинический метод. Для выработки целостной концепции, включающей полиморфную симптоматологию, характеризующую функциональное состояние нервной системы у беременных, а также с целью установления четких критериев, которые можно использовать на практике, изучаются следующие аспекты.

Периоды жизни женщины до и во время беременности.

Начиная с детства: родители пациента; поведение родителей по отношению к ребенку и ребенка по отношению к родителям; характер воспитания.

Из школьного периода уточняется приспособляемость к школьным условиям, отношение к учебным занятиям.

Подробно уточняется профессия женщины до и во время беременности, особенности ее работы.

Половая жизнь до и после брака, до и во время беременности, возможные половые извращения, беременность и отношение, проявляемое к ней, желание иметь детей.

История болезни записывается в порядке развития симптомов с учетом проведенной медикаментозной терапии, психотерапии и эффективности применяемого лечения. Особое внимание уделяется психическим травмам, переутомлению и различным сопутствующим экстрагенитальным заболеваниям и акушерской патологии у этих беременных женщин.

История болезни содержит не только лабораторно-клинические анализы, электрофизиологические и психологические исследования, но также разработанную нами диспансерную карту исследования, включающую следующие вопросы: как протекала беременность после стационарного лечения, сроки родов, продолжительность периодов в родах, каким родился новорожденный, осложнения у новорожденного, развитие ребенка в течение года, были ли неврологические расстройства у этих женщин после родов.

Приводим диспансерную карту медицинского обследования.

Просим Вас ответить на следующие вопросы:

1. Как протекала Ваша беременность после стационарного лечения?

2. На каком сроке беременности у Вас были роды?