Григорий Кассиль - Боль и обезболивание

В первом периоде наступает своеобразное первичное опьянение. Постепенно затемняется сознание, притупляется и даже исчезает болевая чувствительность, хотя остается ощущение прикосновения, полностью сохранены рефлексы и напряжены мышцы. В этом периоде, который носит название оглушения, можно производить небольшие операции, не требующие глубокого сна.

Второй период — период возбуждения. Деятельность нервной системы приобретает хаотический характер: корковые центры головного мозга несколько затормаживаются, а подкорковые приходят в состояние повышенной активности. Разлаживается гармоническое содружество между различными отделами нервного аппарата. Наступает состояние, сходное с алкогольным опьянением, иногда настолько резко выраженное, что несколько человек едва могут справиться с наркотизируемым пациентом. Постепенно больной успокаивается и засыпает, у него расслабляются мышцы и исчезают рефлексы.

Наступает третий период — период глубокого сна. Полностью исчезает болевая чувствительность, сначала в области спины, затем конечностей, груди, живота и, наконец, лица. Больной не испытывает боли, не ощущает прикосновения. Рефлексы исчезают, мышцы расслабляются. Этот период требует особого внимания, ибо лишняя доза наркотика может вызвать тяжелые осложнения.

По прекращении наркоза наступает четвертый период— период пробуждения. Постепенно восстанавливаются рефлексы, возобновляются мышечные движения. Больной начинает ощущать прикосновения, испытывать боль. Через определенный промежуток времени возвращается сознание.

Пироговпод Салтами (рис. художника Шпира)

Если ингаляционный наркоз родился на Западе и был лишь изучен и усовершенствован русскими хирургами, то неингаляционный наркоз возник в России и является с самого начала русским изобретением.

Впервые мысль о возможности внутривенного введения наркотика была высказана Пироговым. Однако, как он сам установил в опытах на животных, эфир «убивает подобно атмосферному воздуху, если этот воздух вдруг войдет в вену, т. е. расширит правое сердце и прекратит в нем кровообращение». Поэтому Пирогов отказался от внутривенного введения эфира и в течение 50 лет не пытался разрабатывать этот метод наркоза. Лишь в начале XX в. фармаколог Н. П. Кравков и хирург С. П. Федоров предложили внутривенный гедоналовый наркоз, который до сих пор носит название «русского метода».

В настоящее время можно считать доказанным, что неингаляционный наркоз имеет ряд преимуществ перед ингаляционным. Открытие своеобразных снотворных и наркотических свойств производных барбитуровой кислоты способствовало необычайному развитию этого вида обезболивания.

«Барбитуровая» кислота получила свое название от греческого слова barbitos , что означает «лира». Дело в том, что при охлаждении растворов барбитуровой кислоты образуются характерные кристаллы, напоминающие лиру.

Химики разных стран синтезировали десятки производных барбитуровой кислоты, применяемых для наркоза. Действие их приблизительно одинаково и отличается лишь большей или меньшей длительностью и глубиной вызываемого ими наркотического сна. Некоторые барбитураты отличаются значительной токсичностью и медленно выделяются из организма, другие менее токсичны, третьи вызывают более длительный сон, четвертые легче переносятся больным и т. д.

Ввиду того что наркотический сон, вызванный производными барбитуровой кислоты, продолжается очень недолго, он используется только при определенных операциях. По существу эти вещества вызывают не столько наркотический, сколько глубокий, близкий к физиологическому, сон. Для получения полного наркоза приходится вводить количества, равные 70 % смертельной дозы. Только в этих случаях больной не ощущает или вернее не «осознает» боль, хотя болевые раздражения продолжают поступать в его нервную систему. Быть может, в дальнейшем удастся продлить («пролонгировать») действие этих наркотиков, либо перестроив их химическую формулу, либо присоединяя их к какому-либо белковому носителю, способному на более длительный срок задерживаться в организме.

По своему физиологическому действию барбитураты делятся на четыре группы.

1. Препараты длительного действия, например мединал, веронал, карденал, люминал.

2. Препараты средней продолжительности действия, например диал, нумал, неонал, квиетал, барбамил.

3. Препараты кратковременного действия, например перноктон, нембутал, амжтал, фанодорн, эйноркон.

4. Препараты ультрабыстрого действия, например эвипан, пентотал, нарконюмал.

В хирургической практике наибольшей известностью пользуются гексонал, эвипан, эйноркон, нарконюмал, а в последнее время тиопентал.

Все эти вещества запатентованы иностранными фирмами и фигурируют на фармацевтическом рынке под различными названиями. В настоящее время большинство из них изготовляется и в СССР. Вводятся они обычно в вену (внутривенный наркоз). Но предложены и другие методы введения — в костный мозг, брюшную полость, в мышцы, прямую кишку, а иногда через рот. Барбитуровый наркоз вызывает обычно кратковременный, но достаточно глубокий и приятный сон.

В некоторых случаях рекомендуется комбинированный наркоз, т. е. сочетание различных наркотиков как внутривенных, так и ингаляционных. В хирургической практике нередко пользуются комбинацией барбитуратов с хлороформом, морфином и т. д.

В физиологическом эксперименте на животных широко применяется более длительный внутривенный наркоз (хлоралоза, нумал, диал). Эти вещества, имеющие различный химический состав, действуют в течение нескольких часов и позволяют производить длительные операции и многочасовые исследования на живом организме. Особенно широко применяется в опытах на животных хлоралоза (или хлоралозан). Однако из-за некоторой токсичности внутривенное введение этих препаратов в клинике противопоказано.

К неингаляционным видам обезболивания относится также предложенный Пироговым прямокишечный (ректальный) наркоз. Во многих случаях введение наркотика посредством клизмы чрезвычайно удобно и безопасно.

В клинике пользуются этим методом для введения эфира, алкоголя, некоторых барбитуратов и авертина (трибромэтанола). При глубоком авергановом наркозе кровь содержит 60–90 мг препарата в каждых 100 см 3. Опыты на кроликах показали, что подавляющая часть авертина концентрируется в мозгу. Через 20 мин. после клизмы мозг содержит в два раза больше этого вещества, чем кровь. Применение авертина требует большой осторожности, так как он в 16 раз ядовитее хлороформа.