Галина Савельева - Гинекология

ВМК значительно снижает возможность наступления беременности, в том числе внематочной. Однако частота внематочной беременности в этих случаях выше, чем в популяции.

Фертильность после удаления ВМК в большинстве наблюдений восстанавливается сразу. При применении ВМК не отмечено увеличения риска развития рака шейки и тела матки, яичников.

ВМК рекомендуются рожавшим женщинам, не планирующим беременность как минимум в течение года, при отсутствии риска заболеваний, передаваемых половым путем.

К абсолютным противопоказаниям относятся:

1. беременность;

2. острые или подострые воспалительные заболевания органов малого таза;

3. хронические воспалительные заболевания органов малого таза с частыми обострениями;

4. злокачественные новообразования шейки и тела матки.

Относительные противопоказания:

1. гиперполименорея или метроррагия;

2. гиперпластические процессы эндометрия;

3. альгоменорея;

4. гипоплазия и аномалии развития матки, мешающие введению ВМК;

5. стеноз цервикального канала, деформация шейки матки, истмико–цервикальная недостаточность;

6. анемия и другие заболевания крови;

7. субмукозная миома матки (небольшие узлы без деформации полости противопоказанием не являются);

8. тяжелые экстрагенитальные заболевания воспалительной этиологии;

9. частые экспульсии ВМК в анамнезе;

10. аллергия на медь, гормоны (для медикаментозных ВМК);

11. отсутствие родов в анамнезе. Однако некоторые специалисты допускают использование ВМК у нерожавших женщин, имеющих в анамнезе аборты, при условии одного полового партнера. У нерожавших пациенток риск осложнений, связанных с применением ВМК, выше.

Необходимо подчеркнуть, что многие противопоказания для применения обычных ВМК становятся показаниями для назначения гормонсодержащих ВМК. Так, содержащийся в «Мирене» левоноргестрел оказывает лечебное действие при гиперпластических процессах эндометрия после установления гистологического диагноза, при миоме матки, при нарушениях менструального цикла, уменьшая менструальную кровопотерю и устраняя болевые ощущения.

К преимуществам внутриматочной контрацепции следует отнести:

1. высокую эффективность;

2. возможность длительного использования;

3. немедленное контрацептивное действие;

4. быстрое восстановление фертильности после удаления ВМК;

5. отсутствие связи с половым актом;

6. низкую стоимость (за исключением гормональной внутриматочной системы);

7. возможность использования в период лактации;

8. лечебный эффект при некоторых гинекологических заболеваниях (для гормональной внутриматочной системы).

Недостатками являются необходимость медицинских манипуляций при введении и удалении ВМК и возможность осложнений.

Одним из наиболее эффективных и распространенных методов регуляции рождаемости стала гормональная контрацепция.

Идея гормональной контрацепции возникла в начале XX века, когда австрийский врач Хаберланд обнаружил, что введение экстракта яичников обусловливает временную стерилизацию. После открытия половых гормонов (эстрогена – в 1929 г. и прогестерона – в 1934 г.) была предпринята попытка синтеза искусственных гормонов, а в 1960 г. американский ученый Пинкус и сотр. создали первую контрацептивную таблетку «Эновид». Гормональная контрацепция развивалась по пути снижения дозы стероидов (эстрогенов) и по пути создания селективных (избирательного действия) гестагенов.

На 1–м этапе были созданы препараты с высоким содержанием эстрогенов (50 мкг) и множеством серьезных побочных эффектов. На 2–м этапе появились контрацептивы с низким содержанием эстрогенов (30–35 мкг) и гестагенов с избирательным действием, что позволило существенно снизить количество осложнений при их приеме. К препаратам III поколения относят средства, содержащие низкие (30–35 мкг) или минимальные (20 мкг) дозы эстрогенов, а также высокоселективные гестагены (норгестимат, дезогестрел, гестоден, диеногест, дроспиренон), обладающие еще большим преимуществом перед своими предшественниками.

Все гормональные контрацептивы (ГК) состоят из эстрогенного и гестагенного или только гестагенного компонентов.

В качестве эстрогена в настоящее время используется эти н ил эстрадиол. Наряду с контрацептивным действием эстрогены вызывают пролиферацию эндометрия, препятствуют отторжению слизистой оболочки матки, обеспечивая гемостатический эффект. Чем ниже доза эстрогенов в препарате, тем выше возможность появления «межменструальных» кровяных выделений. В настоящее время назначают ГК с содержанием этинилэсградиола не более 35 мкг.

Синтетические гестагены (прогестагены, синтетические прогестины) подразделяются на производные прогестерона и производные нортестостерона (норстероиды). Производные прогестерона (медроксипрогестерон, мегэстрол и др.) при приеме внутрь не дают контрацептивного эффекта, поскольку разрушаются под действием желудочного сока. Они используются в основном для инъекционной контрацепции.

Норстероиды I поколения (норэтистерон, эгинодиол, линестренол) и более активные норстероиды II (норгестрел, левоноргестрел) и III (норгестимат, гестоден, дезогестрел, диеногест, дроспиренон) поколений после всасывания в кровь связываются с прогестероновыми рецепторами, оказывая биологическое действие. Гестагенную активность норстероидов оценивают по степени связывания с рецепторами прогестерона; она значительно выше, чем у прогестерона. Кроме гестагенного, норстероиды дают выраженные в различной степени андрогенный, анаболический и минералокортикоидный эффекты из–за взаимодействия с соответствующими рецепторами. Гестагены III поколения, напротив, оказывают антиандрогенное влияние на организм в результате повышения синтеза глобулина, связывающего свободный тестостерон в крови, и высокой селективности (способности в большей степени связываться с рецепторами прогестерона, чем с андрогенными рецепторами), а также антиминерадокортикоидное действие (дроспиренон).

Классификация ГК:

1. комбинированные эстроген–гестaгенные контрацептивы

• оральные

• влагалищные кольца;

• пластыри;

2. гестагенные контрацептивы

• оральные контрацептивы, содержащие микродозы гестагенов (мини–пили)

• инъекционные

• имплантаты.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) – это таблетки, содержащие эстрогенный и гестагенный компоненты (табл. 20.1).

Механизм действия КОК многообразен. Контрацептивный эффект достигается в результате блокады циклических процессов гипоталамо–гипофизарной системы в ответ на введение стероидов (принцип обратной связи), а также из–за непосредственного тормозящего действия на яичники. В результате не происходит роста, развития фолликула и овуляции. Кроме того, прогестагены, повышая вязкость цервикальной слизи, делают ее непроходимой для сперматозоидов. Наконец, гестагенный компонент замедляет перистальтику маточных труб и продвижение по ним яйцеклетки, а в эндометрии вызывает регрессивные изменения вплоть до атрофии, в результате чего имплантация плодного яйца, если оплодотворение все же произошло, становится невозможной. Такой механизм действия обеспечивает высокую надежность КОК. При правильном применении контрацептивная эффективность достигает почти 100%, индекс Перля составляет 0,05–0,5.