Евгений Тищенко - Общественное здоровье и здравоохранение

4. экономически эффективное обеспечение населения лекарствами (сдержива-ние доступа; льготное обеспечение; создание химических, а не коммерче-ских названий – мероприятия в области налогов на лекарства, компенсация выплат на лекарства).

IV группа – обеспечивает доступность и качество медицинской помощи:

1. улучшение результатов и качества лечения (больной не должен иметь свободного времени),

2. лицензирование (с 1994 г. все ЛПУ должны иметь лицензию),

3. аккредитация,

4. структурная реорганизация взаимоотношений стационар – поликлиника – скорая медицинская помощь (госпитализация контролируется государством, например, Франция – госпитализация разрешение страхового контролера; Австрия – госпитализация, обеды на дому; за рубежом, парамедицинская помощь улучшила скорую помощь).

5. приоритет ПМСП,

6. улучшение квалификации медицинского персонала (аттестация, квалификация, категория).

Постановление Совета Министров Республики Беларусь № 1276 от 8 октября 2003 г. О концепции развития здравоохранения Республики Беларусь.

Медицинское страхование (МС) – это система экономических отноше-ний, предусматривающая создание специального фонда и использование его для возмещения ущерба факторов медико-социального риска.

Факторы медико-социального риска:

1. болезнь

2. несчастный случай

3. потеря трудоспособности

4. материнство

5. смерть.

Цель МС: гарантированность гражданам получение медицинской помощи при возникновении страхового случая за счет средств страховых фондов и финансированность профилактические мероприятия.

Программа обязательного медицинского страхования– это объем оказания медицинской помощи, определенный для территории или условий работы.

Страховой случай– это реализация одного или всех условий страхового договора.

Страховой риск– экономическое выражение вероятности наступления страхового случая.

Тариф медицинского страхования– это стоимость медицинских и иных услуг, определяющих рентабельность деятельности учреждений, их оказывающих.

Договор медицинского страхования– это соглашение между страхователем и страховой медицинской компании.

Страховой медицинский полис– это юридический документ, отражающий взаимоотношения между страхователем и страховой медицинской компанией.

Медицинское учреждение (в системе медицинского страхования) – это юридическое лицо, имеющее право па медицинскую деятельность в объемах и на условиях, определенных аккредитацией. Медицинское учреждение – это субъект хозяйствования.

Субъекты МС:

1. граждане.

2. страхователь (граждане, лица занимающейся трудовой деятельностью, предприятия, органы местного самоуправления).

3. страховая медицинская организация.

4. медицинские учреждения.

Задачи страховых компаний:

1. Аккумулировать средства для оплаты медицинских услуг (средства от обязательного страхования, средства от добровольного страхования, средства за ущерб, нанесенный здоровью).

2. Осуществление расчетов за оказание медицинских услуг.

3. Определение и согласование цен на медицинские услуги.

4. Осуществление контроля за соблюдением нормативного уровня качества в соответствии с договором.

5. Осуществление контроля за объемом оказываемых услуг.

6. Осуществление контроля за привлечением средств за нанесенный ущерб.

7. Оказание финансовой, консультативной, экспертной помощи.

Оплата больничных услуг со стороны страховой компании:

1. оплата за койко-дни (при обязательном страховании);

2. оплата за набор медицинских услуг (при добровольном страховании);

3. компенсация расходов на основе сметы за базовый период (в России).

4. оплата за случай лечения.

Возникающие в связи с этим проблемы:

1. тяжелый больной (не укладывается ни в одну систему);

2. сравнение результатов деятельности различных служб здравоохранения (кто и сколько внес);

3. устранение зависимости результатов лечения и качества помощи от вида оплаты.

Виды страхования:добровольное и обязательное.

Отличие добровольного и обязательного медицинского страхования:

1. добровольное всегда коммерческое, а обязательное – государственное;

2. добровольное – индивидуальное, а обязательное групповое (общественное);

3. тарифы при добровольном определяются документами между страхователем и пациентом, при обязательном определяется государством;

4. доходы при добровольном, для любой деятельности, при обязательном для основной деятельности.

Условия введения медицинского страхования:

1. правовое (наличие законодательства, которое регулирует взаимоотношения субъектов страхования).

2. экономическое (стабильная экономика).

3. организационное (подготовка пакета документов, которые регулируют взаимоотношения).

4. социально-психологическое (формирование менталитета медицинского персонала и населения).

Германия, централизованная. Все граждане подлежат страхованию, деньги в региональные страховые фонды (национальные, профессиональные). Размер страхового фонда: 13% фонда заработной платы (50% предприятия, 50% рабочие). Работающие страхуют неработающих. Стоимость медицинских услуг определяется пунктом. Цена пункта контролируется государством. Лица с большими доходами не страхуются в обязательном страховом фонде (10% – они в условиях добровольного страхования). 3% в системе обязательного и добровольного страхования. Достоинство: равенство и доступность. Недостатки: отсутствие мотивации сохранения здоровья; отсутствие прямых взаимоотношений между пациентами и лечебным учреждением. Регуляторы взаимоотношений пациент – страхователь: ассоциация страховых касс; ассоциация врачей; государство.

Франция, децентрализованная. 80% граждан охвачено, 20% не охвачено или лишено. 75% расходов за медицинские услуги из страхового фонда, 25% граждане или добровольное страхование. Появляются мотивация сохранять здоровья.

Обязательное страхование не изучает исходное состояние здоровья, государство определяет страховой взнос. Здесь страховая компания изучает исходное здоровье, в результате и определяется сумма страхового взноса (вплоть до отказа, что не поощряется государством). Существуют прямые взаиморасчеты между пациентом и врачом. Пункт пересматривается 2 раза в год, контролируется государством. Если не хватает средств, страховая компания может взять кредит у государства, поэтому в зависимости от ситуации, пункт изменяется. Регуляторы: те же, что и в Германии.