Александр Гофман - Клинические разборы в психиатрической практике

В сопровождении дочерей обратилась за помощью в диспансер, согласилась на предложенную участковым психиатром госпитализацию и была стационирована в нашу больницу с диагнозом: «тоскливая депрессия на фоне эпизодического употребления спиртного, с суицидальными мыслями». — Анамнез с чьих слов? — В основном со слов больной. Объективные сведения получены от дочерей. Больная живет одна, но когда она начинает алкоголизироваться, дочери забирают ее к себе. — Вы говорили, что у нее были похмельные состояния? В чем они заключались? — Жалобы на тошноту, головные боли, чувство дискомфорта. Опохмелялась водкой.

Соматическое состояние при поступлении:больная удовлетворительного питания, среднего роста, правильного телосложения. Кожа чистая, обычной окраски, зев спокойный. В легких везикулярное дыхание, тоны сердца приглушены, ритмичны. АД 120/70 мм рт. ст., живот мягкий безболезненный, печень у края реберной дуги.

Заключение терапевта: атеросклеротический кардиосклероз. Лабораторные анализы крови и мочи в пределах нормы.

Рентгеноскопия органов грудной клетки: возрастная норма.

Рентгенография черепа: без патологических изменений.

Электрокардиограмма: ритм синусовый, электрическая ось сердца полувертикальна, изменение миокарда.

Офтальмолог: диск зрительных нервов бледно-розовый, у границы четкий. Ангиосклероз сетчатки.

Гинеколог: опущение стенок влагалища.

Невролог. Зрачки равновеликие, реакция на свет, аккомодацию, конвергенцию сохранена. Нистагма нет. Правая носогубная складка сглажена, язык по средней линии. Глотание свободное. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон, живые. Симптомы орального автоматизма. Чувствительность сохранена. Интенционный тремор при пальценосовой пробе с обеих сторон. В позе Ромберга устойчива. Заключение: атеросклероз церебральных сосудов.

Психическое состояние.При поступлении больная правильно ориентирована в месте, времени и собственной личности. Выглядит моложаво, опрятно, держится несколько демонстративно, театрально: всхлипывает, заламывает руки, поднимает их вверх, запрокидывает голову назад. Настроение снижено, плачет, жалуется на стойкую бессонницу, головные боли, чувство горечи во рту, периодические боли в области сердца, тяжесть за грудиной и во всем теле. Говорит, что испытывает ощущение, «будто ее переехал трамвай». Отмечает, что у нее болит душа. Сведения о своей жизни сообщает непоследовательно и противоречиво, путает даты основных событий (разъезд с мужем, увольнение с работы и т. п.) Не отрицая алкоголизацию, значительно преуменьшает ее степень. Говорит, что ее доза 100 грамм водки, что не соответствует объективным сведениям. Тягу к спиртному отрицает. Высказывает идеи своей ненужности, идеи самообвинения. Говорит, что ей стыдно перед детьми и особенно перед зятем за свое поведение, стыдно принимать от них материальную помощь, так как всегда была независимой. Говорит, что утрачен смысл жизни. Рассказывает, что дома не могла ничем заниматься, ко всему был утрачен интерес, не хотелось читать, смотреть телевизор, все раздражало. При засыпании испытывала наплыв мыслей, проходили чередой события, происшедшие за день, и все они были в мрачном свете. Отмечает суточные колебания настроения с ухудшением состояния к вечеру. Галлюцинаторно-бредовых расстройств не обнаруживает. Ищет помощи.

В отделении первые дни плаксива, подавлена, жалуется на бессонницу, фиксирована на своих переживаниях, сложившейся ситуации. Залеживается в постели, жалуется на неприятные ощущения в области сердца, ипохондрична, опасается, что у нее стенокардия. Уже на 4–5-е сутки с момента лечения состояние улучшилось: окрепла соматически, тревога и тяжесть в груди значительно уменьшились, стала активнее. Следит за своей внешностью, общается с больными, опекает ослабленных, доброжелательна с персоналом. Тепло встречает дочерей на свиданиях. Много читает, в основном публицистику и поэзию — Цветаеву, Бродского. Во время бесед с врачом приветлива и доброжелательна, благодарит за помощь, охотно беседует на любые темы, дает о себе дополнительные сведения. Однако при возобновлении расспросов об алкоголизации начинает плакать. Встает со стула, смотрится в зеркало, вытирает слезы, просит на сегодня закончить беседу: «Обещаю завтра уже без слез». Не истощается, говорит высокопарно. Так, рассказывая об увольнении, сообщила: «Меня захлестнула волна ненависти к этому подлому времени». Пытается представить себя в лучшем виде. Говорит, что любит больше отдавать, чем брать, всегда всем помогает. Тепло отзывается о детях и внуках, привязана к ним. Однако пребыванием в отделении не тяготится, о выписке не спрашивает, тягу к спиртному отрицает.

Лечение.С первых дней получала внутривенно капельно дезинтоксикационную терапию и внутримышечно общеукрепляющую; амитриптилин 80 мг/сут., тиопридал 30 мг/сут. и ривотрил на ночь 1 мг.

Психолог Т. В. Друсинова.Во время беседы пациентка вела себя демонстративно, многозначительно, активно пыталась произвести хорошее впечатление. Описания близких людей отличались эгоцентричностью и субъективностью, четко проявлялась тенденция транслировать образ других людей как плохих. Предъявляемые жалобы были связаны с депрессией, которую больная объясняет потерей работы. Рассказывая об этом, больная часто плакала, была раздражительна, лабильна.

По объективным данным, память снижена, динамика запоминания 10 слов: 6–7–8–9, отсроченное воспроизведение — 6. Опосредование ухудшило запоминание: назвала лишь 2 слова из 13, что было связано с привнесением в воспроизведение субъективно-эгоцентрических значений и образов. Ассоциации в пиктограмме — бедные, стереотипные, с выраженным истероидным компонентом и показателями эмоциональной лабильности. Например, на слово «развитие» пациентка нарисовала волнообразную кривую и впоследствии воспроизвела «изменение настроения». Депрессивные тенденции проявились в рисовании слез на слова «разлука» и «болезнь». Образы людей в пиктограмме вообще отсутствовали.

Объем внимания при выполнении интеллектуальных тестов был резко сужен. Функция планирования и контроля значительно нарушена. Мышление конкретное, с ярко выступающей тенденцией к фабулированию, импульсивностью и некритичностью суждений. Пациентка оказалась частично способна к самокоррекции, однако категориально понятийный способ обобщения использовался только в простых случаях. Так, например, в классификации она сформировала лишь основные группы, объединяя их по конкретно-ситуационному признаку. Например, термометр оказался в одной группе с рыбами: «измерить температуру в аквариуме». Выявлялась также алкогольная заинтересованность. В понимании смысла пословиц проявилась конкретная поверхностность, эгоцентричность с налетом резонерства. Например, пословицу «Не в свои сани не садись» она объясняет так: «Чтобы была по Сеньке шапка», и далее говорит: «Необходимо разбираться, что тебе по силе, и не взваливать на себя невыносимое».