Александр Гофман - Клинические разборы в психиатрической практике

ЭЭГ. Умеренно выраженные изменения электроэнцефалографии в виде дезорганизации и снижения электрической активности, возможно обусловленые легкой вертебробазилярной недостаточностью с признаками ирритации срединно-базальных структур мозга. Межполушарная асимметрия неотчетлива.

M-Эхо. На эхо-энцефалограмме патологических изменений не выявлено.

Компьютерная томография (от 10.03.2004 г., проводилась в ГКБ № 33). Кости черепа не изменены. Очаговых изменений плотности вещества мозга не выявлено. Срединные структуры не смещены, желудочки симметричны, не расширены. Субарахноидальное пространство выглядит обычно. Патологических изменений нет.

Психический статус.Все виды ориентировки полностью сохранены. Контакту доступна, на вопросы отвечает по существу, но иногда не понимает сути вопроса. С трудом вспоминает даты событий своей жизни. Демонстративна, тревожна, суетлива, теребит руками края одежды. На лице выражение рассеянности, грусти, легко раздражается. Фон настроения снижен, предъявляет массу жалоб: «ком в горле», мешающий глотать, страх, внутреннее напряжение, головокружение, дрожь во всем теле и голове, снижение настроения, слабость, утомляемость. Продуктивных расстройств и суицидальных мыслей нет. Суждения больной примитивны, логическое мышление последовательно. Память несколько снижена. Просит ей помочь.

В отделении больная адаптировалась быстро, с больными общалась охотно, доставляло удовольствие развеселить людей, проявить участие, прослеживалась тенденция быть в центре внимания. В первые дни по причине «кома в горле» отказывалась от одномоментного приема таблетированных препаратов, настаивала на постепенном (в течение 2–3 ч) приеме, для того чтобы «оценить действие каждого лекарства». Категорически отказывалась от любых инъекций из-за сильного страха перед уколом. С персоналом держалась высокомерно, дистанцию не соблюдала, требовала к себе особого отношения. На 3-й день пребывания в отделении согласилась на одномоментный прием препаратов. В течение 1-й недели лечения состояние больной улучшилось: выровнялось настроение, ушло чувство внутреннего напряжения и тревоги. Больная принимала этаперазин 2,5 мг утром, 2,5 мг днем и 5 мг на ночь, циклодол 2 мг утром, 2 мг днем и 4 мг на ночь, цитамол 20 мг утром и 20 мг днем, феназепам по 0,5 мг на ночь, грандаксин по 50 мг утром и в обед, клоназепам по 2 мг на ночь (впоследствии доза клоназепама была увеличена до 4 мг/сут.), феварин 50 мг/сут. Кроме этого принимала сосудистые препараты: циннаризин, винпоцетин, белатаминал.

Ведущий. — Препараты назначались одновременно или последовательно? — Препараты принимались одновременно, только корригировались дозы. — Это у Вас отработанная схема для таких больных, или Вы специально для нее подбирали такое сочетание лекарств? — Нет, у нас такие больные редко бывают. Все было скоординировано. Этаперазин назначался для снятия тревоги, напряжения, циклодол как корректор, цитамол как антидепрессант мягкого действия с противотревожным эффектом, феназепам для более глубокого сна. Клоназепам она принимала еще в 33-й больнице, был хороший эффект. В течение 1-й недели лечения в отделении состояние больной заметно улучшилось. Выровнялось настроение, полностью ушла плаксивость, ушло чувство внутреннего напряжения, нормализовался сон, уменьшился тремор, уменьшилось ощущение «кома в горле», вследствие чего ушел дискомфорт при приеме твердой пищи и лекарств. Однако периодически при волнении и при засыпании возникает тремор головы, «как назло, когда никто не видит». Ни разу это состояние не было зафиксировано медперсоналом или больными. Несмотря на выраженную положительную динамику у больной постоянное недовольство лечением, говорит, что ей помогли только на 10 %: «То ли со мной неизвестно что происходит, то ли врачи такие». При каждой беседе ярко, красочно излагает свои жалобы, которые часто меняются, считает свои расстройства уникальными: «Таких, как я, у вас не было и, наверное, не будет».

В течение последних 2 недель больная прошла психотерапевтическое лечение. Использовались рациональная терапия в доступной нашей пациентке форме, методика «поглаживания», подбадривания, элементы терапии творческим самовыражением, включающим научение ее основам характерологии. Разбирали детство и юность пациентки, объясняя ей, что у такой активной личности, как она, все эти расстройства не такие уж уникальные. Было проведено 3 гипнотических сеанса в группе коллективного гипноза с индивидуальными, выработанными совместно с пациенткой мотивированными суггестиями, направленными на устранение ее расстройств. Она погружалась до 3-й степени глубины гипноза. После сеансов чувствовала себя гораздо лучше, спокойнее. На втором сеансе после конфликта с медперсоналом мы наблюдали у пациентки тремор головы. Буквально на третьей минуте сеанса у нее этот тремор прошел.

Больную консультировал профессор С. Ю. Циркин. Было выставлено три диагноза: «Рекуррентное депрессивное расстройство. Текущий эпизод депрессии средней степени тяжести без соматических симптомов». Второй диагноз: «Агорафобия с паническими расстройствами». Третий диагноз: «Смешанное диссоциативное конверсионное расстройство».

Вопросы врачу-докладчику. — Характерны ли для колебании ее настроения сезонность и суточность? — Нет.

Психолог Н. С. Суполкина.Психологическое исследование проводилось дважды. Первый раз больная обследовалась как первичная и повторно — с целью выявления динамических изменений в интеллектуально-мнестической сфере. Больная точно ориентирована во всех сферах. В контакте активна. Подробно рассказывает о своих панических приступах и приступах удушья. Однако рассказ носит несколько непоследовательный, противоречивый характер. Говорит, что у нее совсем нет памяти, не помнит, что было два дня назад. В процессе беседы в моменты сильной эмоциональной увлеченности обследуемая нарушает дистанцию общения. Соответствующая мотивация к общению не формируется. Больная считает задания странными и сложными, а методику «четвертый лишний» называет «дурными картинками». Результатами обследования не интересуется. Темп деятельности средний. Работоспособность снижена. Больная истощаема. Отмечаются выраженные колебания внимания. Показатель непосредственного запоминания: 5, 8, 7, 10, 10 слов из 10. Отсроченное воспроизведение — 4 слова, что значительно ниже нормы. Введение опосредования снижает качество запоминания. Воспроизведено только 2 слова из 12. Процесс опосредования протекает в среднем темпе с некоторыми затруднениями. Например, имеет место отказ от опосредования аффективно заряженного слова «печаль». Обследуемая подбирает эмоционально выхолощенные отдаленные ассоциации, что также свидетельствует об аффективной заряженности данного понятия. Ассоциации в целом адекватны по смыслу, по содержанию конкретны и субъективны. Уровень обобщения снижен. Абстрагирования высокого порядка больной не доступны. В своих решениях обследуемая опирается преимущественно на конкретно ситуативные и конкретно функциональные признаки. Простые метафоры понимает верно. Объяснение пословиц вызывает затруднения. В целом выявляется невысокий общеобразовательный уровень. Актуальное состояние характеризуется высоким уровнем тревожности и выраженной депрессивной тенденцией. Проективная диагностика выявляет наличие фрустрированной потребности в теплых межличностных отношениях, болезненное переживание собственной значимости, а также завышенный уровень притязаний. В качестве компенсаторных механизмов, характерных для больной, можно говорить о выраженной тенденции к бегству в болезнь. Таким образом, по результатам психологического исследования на первый план выступает интеллектуально-мнестическое снижение по органическому типу. Актуальное состояние эмоциональной сферы характеризуется выраженной депрессивной тенденцией.