Александр Гофман - Клинические разборы в психиатрической практике

Второе обследование (от 16.03.2004 г.). Больная неохотно вступает в контакт. Мотивации к обследованию не формируется. Отмечается четко выраженная негативистическая установка к обследованию. Больная называет обследование «глупостью», не понимает, зачем все это нужно.

Ведущий. — Почему? Она боится, что о ней узнают нечто, о чем она не хочет говорить? — Да.

Предыдущее обследование помнит в общих чертах. Повторно высказывает жалобы на память, говорит, что «теряет нить», скажет что-нибудь и тут же забывает. Результатами обследования не интересуется. Темп деятельности средний, работоспособность неустойчивая. Больная истощаема. Внимание крайне неустойчивое. Память снижена уже незначительно. Показатель непосредственного запоминания: 3, 8, 9, 9, 10 слов из 10. Отсроченное воспроизведение — 6 слов, что несколько выше по сравнению с результатами предыдущего обследования. При воспроизведении появляются лишние слова. Введение опосредования несколько улучшает картину, и больная воспроизводит уже 7 слов из 10 предложенных, что лучше по сравнению с предыдущим обследованием, но все равно ниже нормы. Ассоциативный процесс протекает в среднем темпе без выраженных затруднений. Ассоциации по смыслу адекватны, по содержанию большинство из них конкретны. При решении мыслительных задач выявляется неравномерный способ их выполнения. Больной доступно обобщение более высокого порядка. Например, она выделяет группу «измерительные приборы», однако при нарастании утомления в решениях начинают появляться обобщения конкретного уровня. В ситуациях особого затруднения обследуемая применяет собственные интеллектуальные операции, простые фабулирования, что свидетельствует о значительном интеллектуальном снижении и нарушении критичности мыслительной деятельности. Актуальное состояние эмоционально-личностной сферы характеризуется преобладанием негативистической установки, повышенной тревожности, высоким уровнем внутреннего напряжения. Таким образом, в результате повторного психологического обследования на первый план выступает незначительное интеллектуально-мнестическое снижение у примитивной личности с истероидными особенностями. Отмечается некоторое сглаженное снижение памяти у больной, в остальных сферах динамических изменений не обнаружено.

Вопросы психологу. — Сергей Юрьевич Циркин знакомился с результатами Вашего обследования? — С первым обследованием — да, оно было в истории болезни, а со вторым — нет.

БЕСЕДА С БОЛЬНОЙ

— Здравствуйте! Не стесняйтесь, здесь все доктора. Скажите, пожалуйста, Вам стало лучше? — Да. Тремор стал поменьше, но все равно он есть, в основном вечером, когда ложусь. — Тремор — это самое главное, что Вас беспокоит? — Да. — Тремор чего? — Головы. — Он Вам мешает или косметически Вам не нравится? — Он мешает. Когда я из больницы выйду, так нормально, проходит 2 месяца, тремор начинается опять, потихоньку, потихоньку, по возрастающей. Потом голова трясется так, что кости болят внутри. — Кости где болят? — В голове. Я, например, ложусь на левый бок, у меня кости и голова немеют с этой стороны. — Тремор кивательный? — Да. — Бывает и утром, и днем? — Днем меньше. В основном в лежачем положении. — А если Вы чем-то заняты по хозяйству? — Тогда тремора нет. — Он бывает, когда Вы находитесь среди людей? — Да, бывает. — Как другие люди, Ваш муж, дети реагируют на него? — Никак, они уже привыкли. — А сколько это времени уже? — Два года. — Тремор сочетается с другими расстройствами, или он сам по себе? — Да, произвольно: то есть, то нет. — А бывает так, что окружающие замечают тремор, а Вы нет? — Нет, такого не бывает. — А бывает так, что Вы замечаете тремор, а другие его не видят? — Бывает, что у меня голова не трясется, а стучат зубы. — Это продолжается долго? — Если я ложусь спать, то начинается с сильного тремора, потом все меньше и меньше. — Чем ближе ко сну, тем тремор меньше? — Да. — Вы говорите, что болят кости черепа, это целый день? — Нет, когда ложусь спать. Это час-два, пока не засну. — Шум в ушах бывает? — Нет. — У Вас тремор уже два года. Вы не помните, после чего он начался? — Когда я пошла на аборт и понервничала. — После наркоза? — Наркоз был маленький. Меня доводили до такого состояния, чтобы я была как бы в полусне. — Внутривенный наркоз? — Да. Я очень боялась наркоза и уговаривала врача, чтобы мне не делали наркоз полностью. — Это у Вас был первый аборт? — Нет, третий, но я просто боялась наркоза, боялась отключаться. — А почему? — Не знаю. — А что было потом? — У меня через 2–3 недели начала трястись голова. — Может быть, еще какая-то причина была? — Точно не помню, может быть с детьми попсиховала. — У Вас бывают моменты, когда во время ссоры Вы даже забываете, что говорите, что делаете? — Иногда бывает, что-то высказываешь, просто не придавая этому значения. — Или настолько возбуждаетесь, что потом плохо помните, что говорили? — Нет, не до такой степени. — Какие еще у Вас жалобы? — Головные боли постоянно. Утром встаю, как будто всю ночь пила. — Голова постоянно болит? — До больницы постоянно. Каждый день вставала с такой болью. — Вы ведь еще долго засыпаете? — Когда я пришла после 33-й больницы, то целыми днями все спала и спала. — А вставали с головной болью? — Кажется, нет. После больницы я спала целыми днями, видимо, лекарства еще действовали. А потом, даже если в час ночи ложусь спать, засыпаю только в 7 утра. — Вы не спите, ворочаетесь, у Вас трясется голова, но потом все-таки засыпаете? — Да. — Сны видите? — Когда вижу, когда нет. Иногда начинаю засыпать, чувствую, что отхожу ко сну, и вдруг сразу просыпаюсь и потом уже боюсь заснуть. — Почему Вы боитесь заснуть? — У меня появляется ощущение, как будто на мгновение голова отключилась. Отсюда начинается страх, сердцебиение и удушье. — Сколько длится это? — За ночь раза два. — Вы засыпаете, потом момент отключения, страх удушья, затем это стихает, начинаете засыпать, потом опять возникает такое состояние? — Да. — Вы просыпаетесь утром, и первое ощущение — это головная боль? — Да. — Опишите головную боль, где болит голова? — Я не могу сказать в каком месте, но голова как чугунная. — Она болит или тяжелая? — Можно сказать, что не столько болит, сколько тяжелая, может быть небольшое болезненное состояние. — Уши закладывает? — Бывает, что одно ухо заложит, но редко. — На глаза давит? — Читать не могу. — В тот момент, когда болит? — Вечером, когда ложусь. — Меня интересует состояние, когда Вы просыпаетесь с чугунной головой. Вы в это время можете читать, Вам не давит на глаза? — Бывает, что утром трудно читать. — Плохо видите? — Плохо вижу и такое ощущение, что засыпаю. — Головокружение может быть с утра? — Да. — Обстановка кружится? — Сама неустойчивая, как пьяная. — А когда Вы умываетесь, наклоняясь над раковиной? — Раньше я не могла это делать. — А что возникало в этот момент? — Я не помню, просто очень плохо было. — Вы падали? — Я не падала, просто с головой плохо было, состояние нехорошее. Я даже боялась залезть в ванную и помыться. — В тот момент, когда было плохо с головой, краски как-то по-другому воспринимались? — Нет. — Окружающий мир был реален? — Реален. — Руки, ноги, туловище ощущались нормально? — Да. — А что-то поднять с пола Вы можете в это время? — Могу, но у меня пожизненно, если я наклоняюсь, то в глазах темнеет. — С детства так? — Да. — Вы никогда спортом не занимались? — Нет, только бальными танцами в детстве. — Транспорт как переносили? — В детстве меня тошнило, когда я ехала в автобусе или такси. — А в последующем? — Потом нормально. — Как переносите жаркий климат? — На юг езжу десять лет подряд и нормально переношу. — А если душно? — Если душно, то это уже плохо. — Вы окна дома открываете? — Да, мне все время не хватает воздуха. — Даже когда холодно? — Да. У меня частенько бывает, что не хватает кислорода. — Из-за этого, наверное, конфликты дома? — Нет, дети спят в другой комнате. — Еще какие жалобы у Вас есть? — Ладошки и ноги потеют часто. — А вся потная бываете? — Да, через месяц после 33-й больницы я лежала неделю в постели, и у меня ночная рубашка вся мокрая была. Отчего потела, не знаю, может быть, от лекарств. — Внезапная слабость бывает? — Да, слабость у меня всегда была постоянная. — Но Вы бальными танцами занимались? — Тогда молодая была. — Вы и сейчас не старая. В таком возрасте люди на лыжах бегают, на коньках. — Я бы рада, если бы не мое состояние. — А Вы ни разу не попытались себя встряхнуть, походить в фитнес-клуб? — Я просто боюсь. — Боитесь чего? — Боюсь, что с головой плохо станет. У меня панический страх, я уже всего боюсь. — Вы боитесь своего состояния? — Да, именно состояния. — Вы боитесь, что упадете? — Да, или отключусь. — Но Вы никогда не отключались? — Нет, слава Богу, но страх всегда присутствует. — Страх — это тревога? — Да. Петарды, например, взрывают, я уже начинаю вздрагивать. Раньше такого не было. — Вы все время говорите: «Раньше, раньше», это 2 года назад? — Да пусть хоть 10 лет назад. Я еще с детства была трусиха. — Вы все время повторяете слово «страх», но страх бывает разный. Бывает, что человек боится других людей, собак, транспорта. У Вас какой страх? — Год назад боялась ездить в метро, в лифте. — Это был конкретный страх того, что сердце остановится? — Конкретного ничего не было. Я только захожу в метро, у меня уже начинаются страх, удушье, сердцебиение. — И что Вы делали? — Еле-еле доезжала до другой остановки и выходила. — Выходили сразу? — Да. — А когда Вы только подходили к метро, у Вас не было такого страха? — Подсознательно было. Я думаю: «пропущу электричку, поеду на следующей». Потом себя настрою и пойду. — А если с Вами кто-то из близких едет в это время? — Все равно выхожу. — В общественном наземном транспорте боитесь ездить? — Нет, не боюсь. — А почему метро боитесь, а автобуса не боитесь? — Не могу сказать. — В метро у Вас уже был приступ? — Нет. — А эскалатор? — Боязливо, но не до такой степени, как в метро. — Когда много людей вокруг, Вам неприятно или, наоборот, комфортно? — Мне все равно, я человек общительный. — Вы время от времени жаловались на депрессию. Опишите эту депрессию, как Вы ее чувствуете? — Для меня это означает вечный страх. Надоели все эти болячки, настроения никакого нет, улучшения нет, уже не верю врачам. Из больницы выйду, немного лучше станет, а потом опять начинается. — Настроение плохое потому, что никак не можете поправиться? — Да. — А так, чтобы Вы утром встали с подавленным настроением? — Нет. — Сначала должно стать плохо, а потом уже портится настроение? — Бывает и подавленное настроение. — Допустим, Вас пригласили в гости… — Я бы не поехала. — Почему, Вы же любили раньше? — Меня телевизор раздражает, общество. — Почему раздражает телевизор? — Я его вообще не смотрю, он на психику действует. — Может быть, Вы не понимаете сюжета? — Нет, я даже не знаю, как объяснить. То же самое бывает в обществе, кто-то рассказывает про свои болячки, хочет поделиться, а я даже не слушаю. — Потому что Вы погружены в свои? — Потому что я устала от этого. Выслушиваешь уже через силу. — Есть люди, которые обожают беседовать о своих болезнях. У Вас такого нет? — Я могу поговорить запросто, но бывает разговор неинтересный, ненужный. — А если у Вашей родственницы юбилей, день рождения, Вы не пойдете? — Не пойду. Из-за самой обстановки не хочется. — А рассмешить Вас можно? — Раз плюнуть. — Даже когда у Вас такое состояние? — Даже если буду умирать, все равно буду смеяться. — А если хорошая погода, солнце светит, небо голубое? — Хочется что-то делать по дому, прихорашиваться. — Сразу все проходит? — Иногда болит, но в душе все равно хорошо. — А если, наоборот, пасмурный день? — Тоже влияет, естественно. — А сезоны: весна, лето, осень влияют на Вас? — Детом мне не хватает воздуха. В этом году я даже на солнце не выходила, чувствовала, что мне кислорода не хватит. — Вы в магазин ходите? — Нет, я прошу сына или мужа сходить. — Сами не ходите? — Когда я знаю, что мне никто не принесет, то я поползу. — Вы заранее составляете список продуктов? — Когда я прихожу в магазин, то начинаю смотреть налево, направо, и у меня с головой становится нехорошо. Я стараюсь быстренько что-нибудь купить и уйти. — А если надо купить одежду? — Пойду обязательно, я одежду обычно покупаю на рынке. — И туда Вы пойдете все равно? — Поползу даже. Это какая-то отдушина. — Какие с мужем отношения? — Прекрасные. — Не надоели Вы ему с постоянными болячками? — Я понимаю, что ему тяжело. Он мне сказал: «Я тебе не дам помереть и все сделаю для того, чтобы ты была жива и здорова, продам квартиру и повезу тебя в Германию лечить». — Вы человек раздражительный? — Да. — Вы можете «собак спустить» на своих домочадцев? — Бывает. — Вам легче после этого? — Конечно. — А не стыдно? — Мне — нет. Скажу детям: «Надоели вы мне, устала я от вас, сил нет. Видите, до чего мать довели?» — А как они Вас доводят? — Не доводят, просто возраст у них такой. Дочь, например, начинает спорить, что ей оценку в школе неправильно поставили, или просит купить ей то одно, то другое. Я ей говорю: «Катя, я же не миллионер, тем более я не работаю. Папа же не может всю жизнь нас всех обеспечивать». Это занудство меня раздражает. — И тут Вы начинаете кричать? — Бывает, начинаю. — А на мужа можете прикрикнуть? — Я с ним более-менее спокойно разговариваю. — А в магазине на кассиршу накричать можете? — Да, бывают такие ситуации. Например, у нас в больнице одна бабуля выступает вечно. Я уже не знаю, что ей сказать, хочется по башке надавать. — Вы еще ни разу не подрались? — Нет, я еще пока не сумасшедшая. — Вы можете сказать, до какого времени Вы были абсолютно здоровым человеком? — Я с детства чувствовала себя слабой. У меня была вегетососудистая дистония. — Можно сказать, что из детства плавно перешли в это теперешнее состояние? — Может быть, я не отрицаю. — У Вас нет такого четкого момента в Вашей жизни, после которого Вы заболели? — Я это не могу сказать, потому что с детства ездила по санаториям, лечилась. — Вы рассказывали своему лечащему врачу, что в 2002 году, когда вышли из аптеки на солнце, у Вас вдруг возникло необычное состояние. — У меня ни с того ни с сего вдруг стало плохо с головой, сердцебиение, нехватка воздуха. — После этого случая такое состояние стало повторяться, или это просто был эпизод? — Это было временно. — А потом? — До этого несчастного аборта Все было нормально. Я тогда два дня была вся на нервах. Ведь можно сказать, что это спровоцировало такое состояние? — Проще сказать, что может. Так тоже бывает, но является ли это главной причиной, трудно утверждать. У Вас был наркоз с длительным выключением? — У меня до этого было два аборта. Мне делали наркоз, но я боялась. — Внутривенно? — Да. Если другие отходили через час — два, я отошла только через 7 часов. — У Вас нервная система чувствительна к таким воздействиям? — Я вообще психически ненормальная. — Приподнимитесь сейчас, пожалуйста. Руки опустите, не держитесь. А теперь на потолок посмотрите и постойте так немножко. — Я чувствую, что сейчас что-то будет. — Голова кружится? — Нет. — Еще постойте немножко. Ничего? — Ничего. — Достаточно. Садитесь, пожалуйста. Вы себя легче сейчас чувствуете? — Нет, точно так же. — Но и не хуже? — Не хуже. — Вам магнезию с глюкозой делали внутривенно? — Нет, я боюсь уколов. Магнезия — очень болезненный укол. — В вену нет. Но раз боитесь, то не надо.