Александр Гофман - Клинические разборы в психиатрической практике

Таким образом, выявляется преобладание в мышлении эмоционально-образного компонента, тогда как способность к абстрактным суждениям заметно ослаблена; больная не может отделить главного от второстепенного, испытывает затруднения в пересказе услышанного и прочитанного. Меняется характер (чрезмерная аккуратность, тщательность, мелочность, любовь к порядку гипертрофированна), нарастает дефицит памяти (амнезия слов, уменьшение объема кратковременной памяти, ослабляется способность к удержанию и воспроизведению информации). Память снижена избирательно, уменьшается запас слов, речь становится замедленной, тягучей, с большим числом повторяющихся слов. Сужается круг интересов. Мотивы подчиняются эгоцентрическим установкам.

КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР

Структурно-динамический анализ надо начать с изучения анамнеза. Из информации, которой мы располагаем, имеет значение наследственная отягощенность злоупотреблением алкоголем со стороны матери, токсическому воздействию которого ребенок подвергся еще до рождения. Хотя в психофизическом развитии отклонений не наблюдалось, обращает на себя внимание то, что в 3–4 года у ребенка появились ночные страхи, сноговорение, комплексные психомоторные приступы по типу сомнамбулизма, цветные сны. Если ночные страхи к 5–6-летнему возрасту нивелировались, то сноговорение и цветные сны продолжаются до настоящего времени. Обращает внимание характер сновидений: необычная яркость, многократная повторяемость сновидения одного и того же содержания, наличие в их структуре выраженного аффекта страха, что очень характерно, по мнению одного из ведущих эпилептологов А. И. Болдырева, для проявлений эпилепсии. Заболевание, с нашей точки зрения, начинается с 3-летнего возраста аутохтонно, но до 9 лет, когда появились бессудорожные пароксизмы «уже виденного», «никогда не виденного» и пароксизмальные головные боли с сенсорным ощущением прохождения электрического тока, можно говорить условно об инициальном периоде болезни. Считают, что подобные пароксизмы происходят при распространении эпилептических разрядов в зоне стыка височной, теменной и затылочной долей. Это свидетельствует о формирующемся фокусе эпилептической активности. В последующем происходит усложнение бессудорожных пароксизмов, и важную роль, по нашему мнению, в этом сыграли многократные ЧМТ. Хотя сотрясения мозга текли регредиентно, их многократность могла привести к кумулятивному эффекту действия экзогенных и эндогенных факторов. Так, после ЧМТ в 10 лет происходит не только усложнение уже описанных пароксизмов, но и присоединение новых состояний психотической структуры в виде пароксизмально возникающих онейроидных переживаний. В последующий пубертатный период присоединяются пароксизмальные состояния немотивированного тоскливо-злобного настроения, сопровождающегося агрессивными, разрушительными действиями, которые можно рассматривать как аффективно-дисфорические состояния. В последующие годы происходит учащение и усложнение уже описанных пароксизмов, в 25 лет, после очередной ЧМТ, появилась упорная бессонница и новый вид пароксизмов в виде сумеречного расстройства сознания с автоматизмами в виде трансов. К этому времени получают наибольшую яркость и насыщенность онейроидноподобные пароксизмальные состояния, которые длятся часами. Мы квалифицируем эти состояния как остро развивающиеся транзиторные эпилептические психозы с помрачением сознания. Важным диагностическим критерием эпилепсии является и диапазон изменений личности нашей больной. До начала болезни нашей пациентке были присущи больше шизоидные черты (стремление к уединению, бурное фантазирование с необычным характером фантазий, «странности» в поведении в начальной школе — писала под партой, чтобы никто не увидел). При всей внешней общительности отношения со сверстниками были формальными. В последующем эти черты нашли подтверждение в данных экспериментально-психологического исследования, где максимальное число баллов набрала акцентуация шизоидного типа. Наряду с этими чертами наблюдались импульсивность, взрывчатость, обостренное чувство справедливости, педантичность, что характерно для эпилептического радикала. Появление и усложнение бессудорожных пароксизмов привели к постепенному нарастанию эпилептоидных черт, за которыми шизоидность отошла на второй план. Заострилась злопамятность, эгоцентризм, появилась мстительность, жестокость, эксплозивные реакции. Возникают специфические изменения в интеллектуально-мнестической сфере, что подтверждается в экспериментально-психологическом исследовании (снижена способность к абстрактным суждениям, не может отделить главное от второстепенного, испытывает затруднения в пересказе услышанного и прочитанного, нарастает дефицит памяти, отмечается амнезия слов, уменьшение объема кратковременной памяти, ослабленная способность к удержанию и воспроизводству информации, бедность лексикона).

Таким образом, заключительный диагноз звучит так: «Генуинная бессудорожная (височная) эпилепсия, протекающая с парциальными (фокальными) простыми сенсорными пароксизмами; парциальными (фокальными) комплексными припадками; остро развивающимися транзиторными психозами, протекающими без помрачения сознания (аффективно-дисфорические состояния), с помрачением сознания по онейроидному типу и выраженными изменениями личности по эпилептическому типу». По МКБ-10 диагноз: G40.2 + F06 812 + F07.02.

Яркая феноменологическая картина височной эпилепсии представлена полным набором пароксизмальных и непароксизмальных расстройств, причем выраженность этих расстройств обусловлена отсутствием какого-либо лечения на протяжении всей болезни. Разнообразные сумеречные состояния сознания (от сомнамбулизма до трансов), «dèjá vu» и «jamais vu», дисфории, пароксизмальные психозы онейроидной структуры, мигрени, выраженные характерологические нарушения и имеющие когнитивные расстройства редко встречаются в полном наборе у одного больного. Случаи височной эпилепсии с такой яркой картиной описывались еще J. Falret (1860) и K. Kahlbaum (1874), редкость развернутых картин в настоящее время объясняется биологическим и лекарственным патоморфозом. В психопатологической картине много места занимают переживания и особенности поведения, широко распространенные в обыденном сознании как мистические, чудесные, сверхъестественные. Тесная связь пароксизмов с полнолунием и новолунием (у больной сомнамбулизм, а затем и другие пароксизмы, вплоть до психотических) приводит к рассуждениям о «космическом» или «божественном» происхождении этих состояний, отражается в псевдонаучных парапсихологических трактатах, художественных произведениях. Однако объяснить появление пароксизмов можно тем, что в период перигея Луны изменяется гравитационное поле Земли, затем изменяются электромагнитные и электрические поля, в головном мозге имеющиеся «генераторы» патологически усиленного возбуждения. В современной эпилептологии этому уделено достаточное внимание (Кутявин Ю. А. и др., 1997). Много места в религиозно-мистических построениях занимают явления «зомби», по сути своей являющиеся амбулаторными автоматизмами, фугами или трансами в виде фокальных комплексных припадков, при которых эпилептический очаг располагается в височно-теменных структурах и по своей силе разряда не захватывает весь мозг.