Александр Гофман - Клинические разборы в психиатрической практике

Была госпитализирована в санаторное отделение Центра психического здоровья. Принимала флюанксол, терален. По словам больной, лечение было малоэффективным, но стала несколько спокойней, выраженность депрессии уменьшилась. После выписки состояние снова ухудшилось, однако, несмотря на депрессию, защитила диплом (был рекомендован к печати и вышел в виде книжки), сдала экзамены в аспирантуру. Все чаще стали возникать приступы ярости с агрессией. Поступала уже в беспокойные отделения Центра психического здоровья и психиатрические больницы. Получала амитриптилин и галоперидол струйно. На фоне лечения исчезало состояние психомоторного возбуждения, однако усиливалась депрессия, витальная тоска. После выписки принимала анафранил (до 1996 г.), состояние улучшалось, однако сохранялись вспышки ярости, дисфории.

В 23 года вновь обратилась к церкви. Причастившись, «словно впервые за много лет увидела солнце, цветы, траву». Читала много православной литературы. В течение 2–3 лет состояние оставалось хорошим, за этот период сумела определиться со своими научными интересами. Однако постепенно стала ощущать себя «греховной», испытывала чувство вины за свою «гордыню», за то, что не могла целиком посвятить себя Богу. Вновь усилились аффективные колебания, участились приступы ярости. Во время службы ощущала себя «неправильной», плакала, чувствовала непреодолимую потребность бежать прочь из храма.

В 33 года во время одного из приступов ярости почувствовала, что может убить свою мать. Очень испугалась, выбежала на лестничную площадку, каталась по полу, билась головой, громко кричала. Соседи вызвали милицию, и больная была госпитализирована в ПБ № 1 (11–12.96 г.). Получала аминазин 150 мг/сут., седуксен по 10 мг 3 раза в сутки, модитен-депо 1 мл в/м. По словам больной, на фоне лечения приступы тоски и ярости исчезли, однако резко углубилась депрессия. После выписки принимала антидепрессанты, состояние было удовлетворительным. Вскоре у больной заболела собака (имеет 3 собак, очень привязана к ним), и ее пришлось усыпить. Крайне тяжело пережила это, плакала, испытывала сильную тоску. Самостоятельно обратилась с просьбой о госпитализации. Лечилась в течение 2 нед. тизерцином по 25 мг 3 раза в день безрезультатно.

В середине 1997 г. в 35 лет у больной возник развернутый эпилептический припадок, которому за 30 мин предшествовала аура: в голове все крутилось, казалось, что «мир неустойчив, вот-вот все сорвется в бездну». Подобный приступ больше не повторялся, однако через 2 мес. внезапно почувствовала сильнейший страх, слышала звуки, напоминавшие стрижей. Испугалась повторения припадка, приняла таблетку фенобарбитала, после чего состояние прошло.

С 1997 г. принимает паксил по 1 табл, (в период депрессии), лоразепам 1–2 мг (по состоянию), фенобарбитал по 1/3 табл, на ночь (постоянно).

В настоящее время сохраняются сезонные колебания настроения с раздражительностью, конфликтностью, однако агрессивность уменьшилась, а приступы ярости практически исчезли. Сохраняются навязчивые движения: чешет голову, ковыряет в ухе, трет пальцем о палец. Периодически (1–2 раза в месяц) возникают неприятные ощущения в позвоночнике и крестце, из-за которых больная бросается на пол и начинает изгибаться. Временами испытывает распирающее, «разбухающее» ощущение в голове. Реагирует на перемену погоды: чувствует разбитость, невозможность работать, раздражение. Периодически возникают сильные головные боли в висках и глазах. Глядя на свет, видит плавающие в глазах полупрозрачные точки. Отмечает, что в последнее время стала рассеянной: проезжает остановки в метро, не может вспомнить, куда положила ту или иную вещь, практически без повода возникают приступы плача. Испытывает постоянный страх, что приступы ярости вновь возобновятся.

Данные обследований, проведенных в 1996 г. в Московской психиатрической больнице № 1

Психолог. Память и внимание не нарушены. В мыслительных процессах выявлено своеобразие высказываний и своеобразие содержания ассоциативного ряда: ассоциации по созвучию, характеризуются повышенной скоростью воспроизведения и многословностью, что указывает на состояние повышенной ажитации. В личностных особенностях выявлено своеобразие представлений и переживаний: с одной стороны, неустойчивость и демонстративность эмоциональных и поведенческих реакций, а с другой — ригидность установок на мировоззренческом и коммуникативном уровне, т. е. дисгармоничность личностной структуры, характеризующаяся сочетанием разнонаправленных радикалов.

Сексопатолог. У больной выявляются расстройства половой идентичности, близкие к транссексуализму. Против диагноза «транссексуализм» говорит спокойное отношение к телу, отсутствие стремления к смене пола. Для подавления выраженных садистских тенденций рекомендуется добавить модитен-депо по 0,5 в/м с корректором.

Невропатолог. Очаговой патологии не выявлено.

Офтальмолог. Миопия высокой степени. Глазное дно без патологии.

ЭЭГ. α-ритм дезорганизован, амплитудой 65 мкВ, частотой 10 Гц, маломодулирован, среднего индекса. Зональные различия представлены. β-активность частотой 14–15 Гц, амплитудой 10 мкВ выражена незначительно, τ-активность амплитудой 20 мкВ, усилена по всем отведениям. Функциональные нагрузки увеличили дезорганизацию основного ритма. Межполушарной асимметрии и очаговости не выявлено. Заключение: умеренные изменения ЭЭГ регуляторного характера.

M-Эхо. Смещения срединных структур мозга и признаков внутричерепной гипертензии не выявлено.

Рентгенография черепа. Нарушения целостности костей свода черепа не отмечено. Рельеф внутренней костной пластинки выражен в пределах нормы. Турецкое седло без патологических отклонений.

Вопросы врачу-докладчику

• Какой у больной социальный статус? — Она кандидат наук, старший научный сотрудник. Здесь представлены ее научные работы (несколько книг). С подросткового возраста до 20 лет больная писала стихи, в настоящее время пишет иконы.

• Эпилептический припадок был один? — Развернутый большой припадок один. — А малые припадки были? — Да, если ее состояния, которые она характеризует как «крутилки и вертелки», представлять как эквиваленты. — Вы сказали, что у нее сохраняются навязчивые движения. Это ритуалы? — Нет, она говорит, что просто возникает непроизвольное желание пошевелить головой. Возникает какое-то тягостное ощущение во всем теле. Ритуалов никогда не было.

• Анамнез с ее слов? Когда было первое обращение к врачу? — Анамнез с ее слов и по выпискам из историй болезни. К врачу они обратились, когда больной было уже 20 лет. Ее отец был крайне раздражительным, вспыльчивым, и родители считали, что она унаследовала эти черты от него, а в остальном смотрели на нее как на высокоинтеллектуального ребенка.